Artículo original: Kelliher J, Rahmani G, Carey JJ, Bergin D. Severe atypical iliac wing fracture associated with long-term bisphosphonate use. Skeletal Radiol (2024).
DOI: 10.1007/S00256-024-04738-9
Sociedad: International Skeletal Society (@intskeletal)
Palabras clave: Atypical fractures, Bisphosphonates, Pelvic fractures, Postmenopausal.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: DMO (densidad mineral ósea), THS (tratamiento hormonal sustitutivo).
Línea editorial: Skeletal Radiology, revista con modelo híbrido de publicación asociada a la International Skeletal Society, y revista oficial de la Society of Skeletal Radiology y la Australasian Musculoskeletal Imaging Group es un medio para la difusión de las últimas novedades en el ámbito en las enfermedades del sistema musculoesquelético incluyendo la columna, con un enfoque multidisciplinar, aunque con énfasis en los aspectos radiológicos. Muchos números de la revista contienen algún artículo académico cuyo fin es condensar, explicar y resumir algún área de estudio que ha sufrido cambios, por lo tanto el contenido de tipo más educativo/docente no es el objetivo principal. La revista contiene una sección “Test yourself”, con imágenes de casos. El caso revisado es de acceso abierto, y pertenece al mes de julio de este año. Destacaría dos artículos de la revista, también a propósito de dos casos, relacionados con una patología que cada vez tiene mayor presencia en los diagnósticos diferenciales, dado que la prevalencia de las enfermedades autoinmunes ha crecido en los últimos años: la enfermedad relacionada con IgG4. Uno de ellos trata sobre la presentación inusual de la enfermedad por IgG4 como masa de partes blandas en el muslo, y otro sobre los retos del diagnóstico por RM en la afectación subcutánea de dicha enfermedad.
Motivos para la selección: el motivo de selección de este artículo radica en la presentación inusual -la única reportada hasta la fecha- de una fractura atípica relacionada con consumo prolongado de bifosfonatos. Para ello, los autores realizan un breve repaso por la indicación, acción farmacológica y efectos secundarios de estos fármacos, así como se exponen los principales hallazgos radiológicos más frecuentes derivados de la patología ósea asociada. El papel del radiólogo como soporte al clínico en el proceso diagnóstico forma parte de nuestra práctica habitual, por lo que conocer los hallazgos por imagen de patología relacionada con consumo de fármacos amplía el diagnóstico diferencial y sirve de soporte para una atención integral y dirigida del proceso diagnóstico y terapéutico.
Resumen:
Los bifosfonatos son fármacos antirresortivos, es decir, inhiben la resorción ósea, mediada por osteoclastos, y por tanto la remodelación ósea, aumentando así la DMO. Es por ello que son utilizados en enfermedades como la osteoporosis y en contexto de pérdida de DMO inducida por tratamiento de cáncer de mama. Pese a tener un perfil de efectos secundarios bajo, el uso prolongado altera el proceso de remodelado, provocando la acumulación de microdaños que aumentan el riesgo de fracturas atípicas, siendo la incidencia de las mismas variable dependiente de varios factores, como la duración del tratamiento y características demográficas del paciente, y otros como la duración del tratamiento, el arqueamiento femoral, tratamiento con corticoides o la población asiática. Lo más frecuente es que las fracturas atípicas ocurran en mujeres mayores posmenopáusicas, y la incidencia de fractura atípica de fémur en pacientes tratadas es cincuenta veces mayor que en las pacientes no tratadas, siendo muy infrecuentes las fracturas de cadera y pelvis. En el caso de pacientes tratadas con inhibidores de la aromatasa como en contexto de tratamiento oncológico por cáncer de mama se observa una pérdida de al menos el doble de DMO que en el de las mujeres posmenopáusicas sanas y de la misma edad, por lo que se requieren dosis mayores de bifosfonatos, con una incidencia, por tanto, mayor de fracturas. Este perfil de paciente requiere más dosis de bifosfonatos que las utilizadas en el tratamiento de osteoporosis.
La forma de presentación de un fractura atípica relacionada con bifosfonatos suele ser insidiosa, de dolor de cadera o de la ingle, y puede carecer de antecedentes de traumatismo significativo. La localización más típica es en el fémur, distal al trocánter menor y proximal a la región supracondílea, y con trayecto predominantemente transversal o ligeramente oblicuo. Pueden ser bilaterales en el momento de la presentación y a menudo se asocian a engrosamiento de la corteza lateral y la reacción de estrés perióstico, lo que sugiere que se trata de fracturas por insuficiencia.
A continuación se presenta el caso de una mujer de 63 años que acudió al servicio de urgencias por dolor lumbar progresivo irradiación hacia la cadera izquierda de 10 días de evolución, sin traumatismo desencadenante. Como antecedentes se trata de una paciente en tratamiento de cáncer de mama diagnosticado hacía 14 años, por el cual realizó durante 10 años tratamiento con letrozol (inhibidor de la aromatasa), y tratamiento con ácido zoledrónico durante 10 años, con discontinuación hacía 3 años. La última densitometría realizada mostró DMO normal. En la radiografía simple se identificó una fractura desplazada con trazo vertical de la pala ilíaca izquierda, y en el TC pélvico con contraste posterior, además de los hallazgos descritos se observó la presencia de un aumento de partes blandas en el músculo ilíaco izquierdo suprayacente, sugestivo de hematoma. No se observaron otros hallazgos asociados, como lesión ósea en la zona de la fractura, engrosamiento cortical, y el estudio de extensión no mostró evidencia de malignidad que hiciese sospechar fractura patológica. Dada la naturaleza y localización de la fractura se decidió manejo conservador, con buena evolución y formación de callo de fractura en la radiografía de control a los 2 y 4 meses.
En la discusión, se aporta que se trata del segundo caso reportado en la literatura de fractura ilíaca relacionada con uso prolongado de bifosfonatos, y el primero unilateral. En los 8 casos reportados no hubo antecedente traumático, o éste no fue importante, y 7 mujeres fueron posmenopáusicas. Otras localizaciones pélvicas incluyeron el sacro, pubis e isquion, y la indicación de tratamiento general fue osteopenia/osteoporosis, con un caso de cáncer de mama concomitante. La duración de tratamiento entre pacientes era variable, y algunas tenían antecedente personal de THS. La forma de presentación como dolor progresivo y sordo es la más descrita en las fracturas atípicas. El engrosamiento cortical se asocia a fractura atípica relacionada con consumo prolongado de bifosfonatos. Aunque no hay criterios de detección temprana, los efectos del ácido zoledrónico pueden persistir años pese a la discontinuación del tratamiento, por lo que se recomienda realizar screening con densitometría a pacientes de alto riesgo.
Valoración personal:
Es un manuscrito fácil de leer, que cuenta con algunas imágenes radiológicas y en el que se explican de forma ilustrativa los hallazgos por imagen de la fractura descrita en el caso clínico, así como su correlación con TC. Considero que hubiera sido beneficioso, dada la brevedad, aportar al menos una definición, aunque fuera sucinta, de fractura atípica. Es cierto que, más allá de la rareza del caso, desde el punto de vista radiológico no se trata de un caso que suponga complejidad diagnóstica, pero en lo particular me ha servido para indagar sobre los criterios diagnósticos de fractura atípica (ASBMR) y su correlación por imagen. En este sentido, puede resultar de utilidad al residente que todavía no ha realizado la rotación de musculoesquelético, a comenzar a familiarizarse con la interpretación de radiografía simple y TC en ese ámbito.
Àngels Moreno Gutiérrez
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, R2
morenog.angela@gmail.com
cbseram.com 
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