Hallazgos en imagen del tórax posquirúrgico: lo que el radiólogo debe saber

Artículo original: Ventura-Díaz S, González-Huete A, Gómez-Bermejo MA, Antolinos-Macho E, Alarcón-Rodríguez J, Gorospe-Sarasúa L. Imaging findings of the postoperative chest: What the radiologist should know. Radiologia (Engl Ed). 2024 Jul-Aug;66(4):353-365. doi: 10.1016/j.rxeng.2023.05.009. Epub 2024 Jul 23. PMID: 39089795.

DOI: 10.1016/j.rxeng.2023.05.009

Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM_RX)

Palabras clave: Tórax; Procedimientos quirúrgicos; Complicaciones posquirúrgicas; Radiografía computarizada; Tomografía

Abreviaturas y acrónimos utilizados: FBP (Fístula broncopleural), FEP (Fístula esofagopleural), PAP (Pseudoaneurisma de la arteria pulmonar), TC (Tomografía computarizada), TCMD (Tomografía computarizada multidetector), VATS (Cirugía torácica vídeo-asistida).

Línea editorial del número: La revista Radiología presenta una publicación bimestral de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). Se estructura en diferentes secciones. Además del editorial «A nuestros revisores y revisoras«, escrito por C. García-Villar, la revista presenta artículos originales como «Análisis de la radiografía simple de abdomen en la urgencia de un hospital de tercer nivel: uso, utilidad, interpretación, protección radiológica y costes» y «Valoración de la neumatosis intestinal como complicación del trasplante pulmonar«. En la sección «Actualizaciones», se incluye el artículo «La importancia de la TCMD en la evaluación de los factores de riesgo antes del procedimiento TAVI y de sus complicaciones«, mientras que «Radiología en imágenes» presenta «La enfermedad de los migrantes que viajan en patera documentada en imagen» artículos muy interesantes y que recomiendo su lectura. 

Motivo de la selección: El cáncer de pulmón, con la tasa de mortalidad más alta a nivel mundial, se beneficia de un diagnóstico temprano, siendo la resección pulmonar una intervención crucial. La cirugía torácica ha evolucionado hacia técnicas mínimamente invasivas, que ofrecen mejores resultados y menos complicaciones, técnicas que el radiólogo debe conocer a la hora de enfrentarse a informar estos estudios. La comunicación entre radiólogos y cirujanos, junto al conocimiento del procedimiento y los factores de riesgo, son fundamentales para interpretar las imágenes y diagnosticar tempranamente las complicaciones, es por ello que he decidido seleccionar este artículo puesto que solo familiarizándonos con las técnicas quirúrgicas y los hallazgos esperados en imágenes podremos identificar las posibles complicaciones posquirúrgicas. 

Resumen: 

El tratamiento quirúrgico del cáncer de pulmón se realiza mediante técnicas mínimamente invasivas o invasivas, dependiendo de factores como la ubicación y tamaño del tumor, la extensión de la enfermedad y el estado del paciente. Dentro de las técnicas mínimamente invasivas se encuentra la cirugía torácica asistida por videotoracoscopia (VATS) que es la más común, la cirugía robótica que es similar a VATS, pero con un sistema robótico que el cirujano controla desde una consola ofreciendo mejor visualización y rango de movimiento, pero se pierde sensibilidad táctil. Estas técnicas son tan efectivas como la cirugía abierta (toracotomía), pero con estancias hospitalarias más cortas y menos riesgo de complicaciones. Con respecto a las técnicas invasivas existe un abordaje posterolateral, que es el abordaje tradicional, y ofrece mejor exposición del campo quirúrgico para manipular estructuras complejas. La variante del abordaje posterolateral es la técnica Shaw-Paulson usada para tumores de la región superior del pulmón. Además el artículo hace un resumen muy sencillo sobre los tipos de resecciones que básicamente se clasifican en anatómicas (segmentectomía, lobectomía y neumonectomía) y no anatómicas (resección en cuña). También se pueden categorizar como parciales (en cuña, segmentectomía, lobectomía) o completas (neumonectomía). 

Complicaciones Postquirúrgicas 

Se dividen en complicaciones pulmonares y de la vía aérea, mediastínicas y cardiovasculares, pleurales y esofágicas. 

1. Complicaciones pulmonares y de la vía aérea

Las complicaciones pulmonares y de la vía aérea son comunes tras una cirugía torácica, especialmente en las dos primeras semanas, entre ellas las más frecuentes son:

1. Atelectasia: Se produce por la acumulación de secreciones bronquiales o alteraciones en el surfactante pulmonar, lo que provoca el colapso de los alvéolos. En las pruebas de imagen se observa una pérdida de volumen en el hemitórax operado, desviación mediastínica, elevación del hemidiafragma y opacidad pulmonar sin broncograma aéreo en la radiografía de tórax.

2. Neumonía: La aspiración de secreciones gástricas y la colonización bacteriana son las causas más comunes. La intubación y la ventilación mecánica prolongadas aumentan el riesgo. Los hallazgos radiológicos son variables, desde un patrón de bronconeumonía (opacidades parcheadas bilaterales, nódulos mal definidos, patrón en «árbol en brote») hasta un patrón de neumonía lobar o segmentaria.

3. Edema pulmonar: Consiste en una complicación potencialmente mortal que suele aparecer a los 2-3 días de la cirugía, más frecuente tras neumonectomía derecha. Se muestra como un engrosamiento de los septos interlobulillares, opacidades en vidrio deslustrado, engrosamiento peribronquial y derrame pleural.

4. Torsión lobar: Es una emergencia quirúrgica infrecuente que implica la rotación del pulmón residual sobre su eje broncovascular, comprometiendo la vascularización y la vía aérea. Es más común en el lóbulo medio tras lobectomía superior derecha. Se manifiesta como una consolidación pulmonar de rápido crecimiento. La TC puede mostrar una consolidación de baja atenuación, rotación de las estructuras broncovasculares, y afilamiento o interrupción de los vasos pulmonares afectados.

5. Fístula broncopleural (FBP): Definida como una comunicación anormal entre un bronquio proximal y la cavidad pleural, más frecuente tras neumonectomía derecha. Radiológicamente se muestra como un aumento de la cámara aérea en la cavidad posquirúrgica en la radiografía. La TC puede mostrar la comunicación entre la vía aérea y la cavidad pleural.

6. Síndrome postneumonectomía: Es una complicación rara y tardía, típica tras neumonectomía derecha en la infancia o adolescencia, que causa obstrucción dinámica de la vía aérea por desplazamiento de estructuras mediastínicas. La TC en espiración y la broncoscopia muestran el grado de compresión de la vía aérea.

7. Hernia pulmonar: Consiste en una protrusión de tejido pulmonar a través de un espacio intercostal, generalmente en pacientes con antecedentes de toracotomías o cirugías mínimamente invasivas.

2. Complicaciones Mediastínicas y Cardiovasculares

Si bien son menos comunes que las pulmonares, pueden ser potencialmente graves y requieren un diagnóstico adecuado. Las principales son: 

1. Hematoma Mediastínico: Acumulación hemática en el mediastino, generalmente como complicación postoperatoria temprana. Radiológicamente se manifiesta como un ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax. La TC confirma la colección mediastínica heterogénea. Es importante destacar que un ensanchamiento del mediastino superior al 60-70% del diámetro preoperatorio, o la falta de recuperación del diámetro normal después del tercer día, sugieren fuertemente la presencia de un hematoma.

2. Mediastinitis Aguda: Infección grave del mediastino y potencialmente mortal, aunque infrecuente. La TC puede mostrar un aumento de la atenuación de la grasa mediastínica con trabeculación, adenopatías reactivas, colecciones (con paredes hipercaptantes y burbujas en su interior) y/o neumomediastino.

3. Neumopericardio: Definido como la presencia de aire en el saco pericárdico, que puede deberse a una fístula bronco-pericárdica (asociada a ventilación mecánica) o a una infección por bacterias productoras de gas. La presencia de aire en la parte superior del pericardio puede originar el signo del «diafragma continuo».

4. Hernia Cardíaca: Complicación rara y grave (mortalidad del 40-50%) que ocurre generalmente en las primeras 24 horas tras una neumonectomía intrapericárdica. Los hallazgos son variables según el lado de la herniación, adquiriendo una morfología en “bota aplanada” si existe un herniación izquierda,  o de “cono de helado” en herniación derecha. 

5. Pseudoaneurisma de la Arteria Pulmonar (PAP): Rotura contenida de la arteria pulmonar

6. Trombosis de los Muñones Vasculares: La trombosis del muñón arterial es más frecuente en la arteria pulmonar principal o lobar, mientras que la trombosis del muñón venoso es más común en la vena pulmonar superior izquierda. Se manifiesta como un defecto de opacificación adyacente a las suturas del vaso afectado en la TC.

3. Complicaciones Pleurales:

1. Hemotórax: Acumulación de sangre en la cavidad pleural. La radiografía puede mostrar un derrame pleural de rápido crecimiento. La TC mostrará un derrame pleural con una densidad alta (>50 UH), que puede ser heterogéneo por la presencia de coágulos.

2. Quilotórax: Acumulación de linfa en la cavidad pleural debido a una lesión en el conducto torácico, siendo la linfadenectomía el principal factor de riesgo. En la radiografía se observa un derrame pleural de rápido crecimiento. La TC mostrará un derrame con atenuación variable, que contiene proteínas y grasa, con una densidad similar a la del agua.

3. Empiema: Acumulación de pus en la cavidad pleural, potencialmente mortal. Es más frecuente tras una neumonectomía. Puede ser precoz (contaminación intraoperatoria o infección residual) o tardío (FBP o FEP). Debemos de sospecharlo ante un derrame pleural de rápido crecimiento con forma lenticular, con engrosamiento y realce pleural en sus paredes, y separación de las pleuras (split sign).

4. Complicaciones Esofágicas:

1. Fístula Esofagopleural (FEP): Consiste en la comunicación anormal entre el esófago y la cavidad pleural. En el postoperatorio precoz, suele ser secundaria a una lesión esofágica directa o por isquemia. En el postoperatorio tardío, la causa suele ser una recurrencia tumoral o una infección crónica. Los hallazgos son similares a la FBP con disminución del nivel líquido o reaparición de aire en la cavidad postneumonectomía.

Valoración personal:

Es un artículo muy recomendable sobre todo para R2-R3 puesto que detalla los diferentes tipos de técnicas quirúrgicas, aspecto fundamental y distintivo de otros artículos que tratan este tema. Además, explora las complicaciones postquirúrgicas más comunes lo cual resulta de gran utilidad para el diagnóstico precoz y el manejo adecuado de estos pacientes. Claramente este artículo es de obligada lectura para aquellos residentes que vayan a enfrentarse por primera vez al tórax postquirúrgico. 

Hugo González-González

hgonzalezg@salud.madrid.org

Hospital 12 de Octubre (Madrid), R4