Artículo original: Rano A, Malhotra A, Curl P, et al. Traumatic Cervical Cerebrovascular Injury and the Role of CTA: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR. 2024: 223
DOI: 10.2214/AJR.23.29783
Sociedad: American Roentgen Ray Society
Palabras clave: Blunt cerebrovascular injury, CTA, screening protocol, trauma.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACV (accidentes cerebrovasculares), ADS (angiografía digital por sustracción), ATC (angiografía por tomografía computerizada), LCV (lesiones cerebrovasculares)
Línea editorial: En el número de julio de 2024 la revista publica artículos, sobre todo originales, algunos muy interesantes en los que habla sobre el daño renal asociado a contrastes yodados, y artículos relacionados con la patología mamaria, neurorradiología, patología pediátrica y radiología intervencionista.
Motivos para la selección: El motivo de mi elección ha sido una casualidad, tras enfrentarme a un caso reciente en el que tuve que diagnosticar esta patología. En los pacientes politraumatizados el cuello no se hace con contraste de forma rutinaria por lo que es importante reconocer las lesiones de alto riesgo para completar el estudio con ATC para descartar las lesiones vasculares y prevenir o tratar las posibles complicaciones puede marcar la vida de los pacientes. Darte cuenta de que en casos como este el radiólogo juega un papel tan crucial le da mucho valor a nuestra especialidad.
Resumen:
Las LCV en las arterias carótida cervical y vertebral ocurren en el 1-3% de los pacientes con trauma craneocervical, lo que puede llevar a ACV, problemas hemodinámicos y mortalidad si no se diagnostican a tiempo. Entre las LCV destacan las disecciones arteriales, pseudoaneurismas y transecciones, que pueden presentarse de manera aislada o combinada. La ADS ha sido el estándar para detectar LCV, pero la ATC ha ganado popularidad por su costo, disponibilidad y menor tasa de complicaciones.
La LCV por trauma cerrado tiene una incidencia del 0.1-1.6% en adultos, 0.6% en niños y 6-12% en militares, pero puede resultar en alta morbilidad neurológica y mortalidad. El diagnóstico temprano es vital ya que los ACV asociados pueden aparecer 48-72 horas después del trauma. Los criterios de cribado, como los de Denver, ayudan a identificar a los pacientes en riesgo, especialmente aquellos con lesiones en la columna cervical. Aunque algunos proponen un cribado universal, se recomienda un enfoque selectivo para evitar sobrediagnósticos y complicaciones innecesarias.
El sistema de clasificación Denver se usa para evaluar la gravedad de las lesiones vasculares en ATC, desde disecciones leves hasta transecciones severas. Las lesiones penetrantes en el cuello también requieren atención especial, con el ATC recomendado en pacientes estables y el ASD en aquellos inestables.
Las LCV por traumatismos son raras pero peligrosas, con alta morbilidad y mortalidad. Dado que muchos pacientes son asintomáticos, los criterios de cribado son clave para una detección temprana. Los criterios más usados, como los de Denver ampliados, se centran en lesiones cervicales y fracturas craneofaciales de alto riesgo (fracturas de Lefort I, subcondilares, subluxaciones cervicales, fracturas que afectan a C1-C3 o las que se extienden al foramen lacerum, lesiones ligamentosas en cualquier nivel…), mostrando alta sensibilidad y precisión. Se prefiere el cribado selectivo con ATC cervical sobre el cribado universal para evitar diagnósticos ambiguos y complicaciones innecesarias. También se considera el trauma de baja energía en personas mayores de 65 años, ya que puede aumentar el riesgo de LCV traumáticas.
Las lesiones penetrantes en el cuello se dividen en tres zonas para guiar el tratamiento:
- Zona I: debajo del cartílago cricoides, generalmente tratada de forma endovascular debido a la dificultad quirúrgica.
- Zona II: entre el ángulo de la mandíbula y el cricoides, manejada principalmente con cirugía.
- Zona III: por encima de la mandíbula, tratada casi exclusivamente de manera endovascular por la difícil exposición quirúrgica.
Una descripción precisa de la lesión y su entorno es clave para planificar el tratamiento, más allá de la clasificación angiográfica.
El rendimiento diagnóstico del ATC ha mejorado con la tecnología, pero todavía existen desafíos, como falsos positivos y variaciones en la interpretación. Aunque el ASD sigue siendo el gold estándar, su uso se reserva para confirmaciones diagnósticas o tratamientos endovasculares.
En cuanto al tratamiento de las LCV las opciones son varias, incluyen terapia antitrombótica, que ha demostrado reducir los riesgos de ACV y muerte en paciente con LCV por trauma cerrado, las terapias intervencionistas endovasculares y la cirugía, dependiendo de varios factores asociados a las características de cada caso.
Los estudios sugieren que el seguimiento mediante ATC es crucial, especialmente para lesiones de alto riesgo, aunque aún no hay guías establecidas para el seguimiento a largo plazo.
En resumen, el manejo de las LCV traumáticas implica una combinación de cribado selectivo mediante ATC, clasificación de lesiones para guiar el tratamiento y seguimiento continuo para prevenir complicaciones graves como el ACV.
En general, para mejorar el diagnóstico de las LCV mediante ATC, se recomienda el empleo de equipos de 64 detectores, adquirir imágenes en la fase arterial adecuada, recomendando técnicas con “bolus tracking” y velocidades de inyección de 4 a 5 mL/s.
El uso de ATC de energía dual mejora la relación señal ruido y reduce los artefactos metálicos, además de permitir la eliminación ósea y la imagen sin calcio, aunque esta tecnología no está ampliamente disponible en urgencias. La reducción de dosis de radiación es posible mediante algoritmos de reconstrucción iterativa, logrando calidad diagnóstica a menores dosis sin pérdida significativa en la calidad de imagen. Los algoritmos de reconstrucción también son cruciales, siendo útiles las reconstrucciones multiplanares y volumétricas 3D, aunque pueden introducir artefactos.
Finalmente, se propone un protocolo óptimo para ATC segmentada de cabeza y cuello, adaptándose según las necesidades del centro.
Valoración personal:
El motivo de mi elección es que hace poco me encontré con un caso de un politraumatizado con fractura cervical y una disección de carótida. Es importante tener en cuenta estas complicaciones, sobre todo cuando existen factores de riesgo asociados para buscar de forma concienzuda este tipo de lesiones. Creo que hace un repaso interesante sobre la patología, la imagen, los protocolos de adquisición, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes.
No me he querido extender en algunos apartados que, no creo que aporten demasiado a la idea general del artículo y pueden consultarse en cualquier momento.
Firma:
Marlon Vasquez Burbano
Hospital San Pedro, Logroño, R3
cbseram.com 
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