Artículo original: Nadim B, Alizada S, Gupta S et al. Under pressure: a head to toe review of vascular compression syndromes. Clinical Radiology. 2024; 79 (10): 722-735.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.crad.2024.07.006
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@rcradiologist)
Palabras clave: compression syndromes, anatomy, vascular pathology
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACM (Arteria cerebral media), ACT/VTC(Angiografía/Venografía por Tomografía computerizada), ARM (angiografía por resonancia magnética), CAC (Compresión arteria celíaca)
Línea editorial: Clinical Radiology (CR), revista asociada a The Royal College Of Radiologist (RCR), es una revista internacional de periodicidad mensual con un abordaje de la radiología multidiscipilinar, tratando temas de todas las subespecialidades radiológicas haciendo énfasis en la correlación con la clínica. En su número de octubre publica artículos variados, en su mayoría investigaciones originales y revisiones. El número de este mes se divide en varios bloques, siendo los que más volumen de artículos tienen el de radiología torácica, radiología pediátrica y vascular e intervencionista. Destacaría dos artículos, un estudio retrospectivo sobre el impacto de la utilización de micro-TC en autopsias fetales; y otro sobre diseminación perineural de tumores de cabeza y cuello
Motivos para la selección: esta revisión sistemática merece ser revisada porque los síndromes de compresión vascular son entidades infradiagnosticadas, frecuentemente diagnóstico de exclusión, pero que afectan a personas jóvenes y con ello asocian una gran morbilidad.
Este artículo revisa los síndromes de compresión vascular más frecuentes siguiendo un orden anatómico de craneal a caudal. Se revisa tanto su fisiopatología como los hallazgos característicos en cada modalidad de imagen, haciendo énfasis en cuál es la prueba diagnóstica de elección. Además también se evalúa cual es el tratamiento indicado en cada supuesto, muchos de los cuales son realizados por radiología intervencionista.
Resumen:
Los Síndromes de Compresión Vascular son un conjunto de entidades resultado de la compresión focal de estructuras vasculares por órganos adyacentes, lo que provoca una disminución del flujo de los vasos implicados y consecuentemente unas manifestaciones clínicas características. Afectan a personas jóvenes y se piensa que son entidades infradiagnosticadas.
Para el diagnóstico de estas entidades se requiere un enfoque multidisciplinar, utilizando tanto técnicas no invasivas (Ecografía Doppler, Tomografía Computerizada) como invasivas (Angiografía por sustracción digital). Es importante recalcar que para el diagnóstico sindrómico no es suficiente con el hallazgo radiológico sino que es necesario que exista una correlación clínica.
Síndrome de Eagle
Provocado por un alargamiento anormal de la apófisis estiloides del hueso temporal o una calcificación del ligamento estilohiodeo. Se distinguen dos tipos: clásico (compresión de estructuras nerviosas adyacentes que provoca síntomas como disfagia, odinofagia o Síndrome de Horner) y carotídeo (compresión de las arterias carótida común y carótida interna que conduce a síntomas neurológicos ictus-like).
El manejo radiológico de elección es la combinación de ACT/VCT para identificar la compresión carotídea, posibles anomalías asociadas (formación de pseudoaneurismas) y descartar otras etiologías (principalmente calcificaciones estenóticas) junto con la Ecografía Doppler para estimar el grado de estenosis. El tratamiento depende de la severidad de la compresión, una estenosis < 70% se maneja de manera conservadora, a partir del 70% requiere tratamiento intervencionista (colocación de stent).
Síndrome del estrecho torácico
Resultado de la compresión de las estructuras neurovasculares que atraviesan este canal, pudiendo distinguir tres tipos según la estructura comprimida: arterial, venoso o neurogénico. El más común es el neurogénico, con compresión del plexo braquial a la altura del triángulo de los escalenos. Los síntomas incluyen dolor, frialdad o parestesias del miembro superior ipsilateral que característicamente se exacerban con determinadas posiciones.
La radiografía simple puede identificar anomalías estructurales a nivel costal o clavicular. Las prueba diagnóstica de elección son ACT y ARM, y ambas deben incluir siempre al menos dos secuencias dinámicas (brazos en abducción y aducción) y deben realizarse inyectando contraste a través del brazo contralateral para evitar artefactar el estudio.
El tratamiento depende de las estructuras comprimidas y la severidad de los síntomas, siendo el tratamiento curativo quirúrgico (escalenectomía y resección de la primera costilla).
Síndrome del Espacio Cuadrilátero
Compresión del paquete axilar (arteria circunfleja posterior y nervio axilar) en el espacio que forman los músculos redondo mayor y redondo menor, la porción larga del tríceps y el cuello quirúrgico del húmero. La causa más frecuente son bandas fibrosas dependientes de la porción larga del tríceps. Suele afectar a hombres entre 20-40 años.
La sintomatología se divide en neurológica o vascular según la estructura comprimida. Característicamente aumentan con la abducción y rotación externa del miembro superior.
Para su diagnóstico la técnica de elección es el estudio dinámico con ecografía Doppler, visualizando la diferencia de flujo en la arteria circunfleja posterior con el miembro superior en abducción y en rotación externa.
El tratamiento es de entrada conservador, no obstante en caso de no ser suficiente se puede realizar una resección quirúrgica de la banda fibrosa, que suele ser curativa.
Síndrome del martillo hipotenar
Daño en la arteria cubital secundario a compresiones repetitivas de la misma en el canal de Guyon. Es considerada una enfermedad profesional, secundaria a traumatismos repetidos (uso de martillo). El consumo de tabaco también es un factor de riesgo. El grado de afectación cubital es variable, desde estenosis, trombosis o formación de pseudoaneurismas hasta la compresión nerviosa secundaria. En el estudio Doppler podremos ver descenso del flujo arterial, así como diagnosticar la presencia de trombosis asociada o pseudoaneurismas (“yin-yang”). El tratamiento de elección es conservador: desde medidas educacionales hasta uso de vasodilatadores.
Síndrome del Ligamento Arcuato Medio
Es el resultado de la compresión de la arteria celíaca (CAC) por el ligamento arcuato medio, una banda fibrosa que conecta la crura diafragmática con el arco anterior del hiato aórtico y que en condiciones normales pasa por encima del tronco celíaco a la altura de L1.
Afecta a mujeres, entre 20-40 años, que manifiestan característicamente dolor epigástrico post-pandrial que mejora con el cambio de posición, pérdida de peso, vómitos.
El estudio radiológico comienza con el estudio Doppler de las velocidades pico sistólica y diastólica en el tronco celíaco, unos valores de >200cm/s y >55cm/s respectivamente, son altamente sugestivas (especificidad 90%). El diagnóstico de confirmación se realiza con Angio-TC (“imagen en pico” estenosis proximal de arteria celíaca en reconstrucción sagital), que permite además evaluar la presencia de colaterales pancreato-duodenales.
El tratamiento es quirúrgico, con colocación de un bypass aorto-celíaco o la realización de una angioplastia celíaca.
Síndrome de Nutcracker
Compresión de la vena renal izquierda en el espacio entre la aorta abdominal y la salida de la arteria mesentérica superior. Etiologicamente se clasifica en congénito o adquirido, siendo este último el cuadro clínico típico: mujer joven con reciente pérdida significativa de peso. Clínicamente varía desde microhematuria a varicocele o síndrome de congestión pélvica.
El diagnóstico comienza con el estudio Doppler, en el que el hallazgo de un ratio velocidad pico sistólico > 5 entre la vena renal en el punto de cruce aorto-mesentérico y el hilio renal tiene una especificidad del 94%. El veno-TC confirma el diagnóstico, pudiendo ver el punto de compresión, y permite evaluar la presencia de colaterales.
El tratamiento suele ser conservador, ya que las opciones quirúrgicas son muy agresivas (bypass o transposición de vena renal izquierda, nefrectomía).
Síndrome de May-Thurner
Compresión de la vena ilíaca común izquierda entre la arteria ilíaca común derecha y el cuerpo vertebral lumbar correspondiente. Afecta a mujeres jóvenes, que presentan clínica de dolor en miembro inferior, trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. No obstante, se cree que esta variante anatómica silente la presentan entre un 10-24% de la población (“fisiología May Thurner”).
La prueba diagnóstica de elección es el Angio-TC, que permite ver el punto de compresión y evaluar la presencia de colaterales. El manejo suele ser conservador. Cuando no es posible el tratamiento de elección es la colocación de un stent endovascular.
Síndrome del canal de los aductores
Compresión de la vena femoral en el tercio medio del muslo, secundario a una anomalía estructural (bandas musculares congénitas) o más frecuentemente secundaria a hipertrofia del vasto medial, afectando característicamente a corredores y esquiadores.
El diagnóstico se realiza con ecografía (permite ver estenosis femoral e incremento de la velocidad pico sistólica en el estudio espectral). Es importante realizar el estudio bilateral ya que si se trata de una etiología congénita es frecuente que afecte a ambos miembros inferiores.
El tratamiento de elección es quirúrgico, realizando una resección de la musculatura anómala y posterior reconstrucción con una plastia venosa o un bypass femoral..
Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea
Compresión de la arteria poplítea por estructuras músculo-tendinosas adyacentes. Puede ser congénita (se distinguen cinco tipos según la estructura de disposición anómala) o adquirida (hipertrofia de gastrocnemio, sóleo o poplíteo).
La primera prueba diagnóstica a realizar es el índice tobillo-brazo. Un descenso del 30-50% en reposo vs en ejercicio es altamente sugestivo.
Las anomalías congénitas se tratan quirúrgicamente, mientras que las adquiridas suele ser la última opción terapéutica. Una nueva opción de tratamiento es la inyección de toxina botulínica en el gastronecmio hipertrofiado.
Valoración personal:
Se trata de un artículo que aborda un tema denso pero creo que de una manera esquemática que facilita mucho su comprensión, además cuenta con numerosas imágenes que ejemplifican cada síndrome facilitando su entendimiento. Además creo que el abordaje integral de cada patología con su fisiología, diagnóstico y tratamiento respectivos resulta muy didáctico. Me ha parecido muy interesante este artículo y este tema ya que se trata de entidades infrecuentes en las que quizás no pensamos como primer diagnóstico, pero que afectan a personas jóvenes con las consecuencias sobretodo en calidad de vida que ello conlleva, por lo que conocer estas patologías para poder realizar un correcto diagnóstico creo que es de gran utilidad.
Sara Herranz Cabarcos
Hospital Universitario de Henares, Madrid, R2
Shcabarcos@salud.madrid.org
cbseram.com 
Deja un comentario