Artículo original: Fleck, M., Zein, L., Doussot, A. et al. CT evaluation of bowel wall enhancement in pneumatosis intestinalis: preventing non-therapeutic laparotomies. Abdominal Radiology 49, 4227–4238 (2024).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-024-04450-1
Sociedad: Society of Abdominal Radiology @SocietyAbdRad
Palabras clave: Análisis multivariante, isquemia, isquemia mesentérica, laparotomía, pneumatosis cystoid intestinalis, tomografía, tomografía computarizada por rayos X.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: GVP (gas venoso portal), IMA (isquemia mesentérica aguda), IMNO (isquemia mesentérica no oclusiva), IMO (isquemia mesentérica oclusiva), NI (neumatosis intestinal), NQI (neumatosis quística intestinal), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número:
Abdominal Radiology está publicada por Springer Nature en nombre de la Sociedad de Radiología Abdominal (SAR). Es una revista internacional con publicación mensual que ofrece investigación original, editoriales y artículos de revisión sobre la radiología abdominal. En el mes de diciembre publica el número 12 del volumen 49 con artículos originales, revisiones de tema y editoriales en distintas áreas de interés de la radiología abdominal. Fueron de mi interés algunos artículos adicionales, diferentes del escogido para esta revisión, dado su aplicabilidad en la práctica diaria como lo es el manejo de la apendicitis aguda y cuyo título es: Es hora de mejorar el manejo de los pacientes con sospecha de apendicitis aguda: un estudio retrospectivo. Y otros más por su innovación en la valoración de algunas patologías abdominales, como por ejemplo en la invasión de patología oncológica de víscera hueca: Tomografía computarizada de ultra alta resolución con reconstrucción mediante aprendizaje profundo: capacidad diagnóstica en la evaluación del cáncer gástrico y la profundidad de la invasión.
Motivos para la selección: Con el aumento de la realización de pruebas de imagen abdominal, más específicamente de tomografías computarizadas, para el estudio de dolor abdominal o sepsis de origen desconocido, nos enfrentamos a hallazgos radiológicos que clínicamente pudieran no tener expresión relevante como lo es la neumatosis intestinal. Es por esto, que su adecuada valoración y conocimiento de sus causas junto con hallazgos que permitan darle valor patológico o no , como lo es el realce parietal intestinal, entre otros, nos permitirán indicar al equipo quirúrgico si deberán enfrentar una posible patología fulminante como la isquemia mesentérica aguda o si por el contrario se trata de un hallazgo incidental sin significación significancia patológica (al) respecto al estado clínico de los pacientes.
Resumen:
Ante el aumento en la realización de tomografías computarizadas (TC) y la mejora en la calidad de las mismas que se ha logrado en las últimas décadas, cada vez es más frecuente detectar la neumatosis intestinal (NI) que en muchos casos se asocia a la presencia de gas venoso portal (GVP), hallazgos que en conjunto se relacionan con la isquemia mesentérica aguda (IMA) y por tanto se perciben como marcador para manejo quirúrgico urgente, lo que ha dado lugar a numerosas e inevitables laparotomías no terapéuticas cuando la causa no era el IMA.
Estudios recientes sugieren que la NI y el GVP no deben ser una característica de la TC que indique una laparotomía, ya que otras características de la TC pueden ser más predictivas de necrosis intestinal, ya sea en el IMA o en otras etiologías como la obstrucción intestinal. Existen pruebas convincentes que sugieren que la evaluación del realce de la pared intestinal en la TC con contraste en pacientes con NI es el hallazgo más relevante para indicar una laparotomía urgente.
Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo, realizado en un solo centro hospitalario, desde enero de 2012 hasta diciembre de 2021, incluyendo los pacientes en cuyos informes de TC abdominopélvico con contraste intravenoso se indicaba el término neumatosis. Se aceptaba la presencia de neumatosis en cualquier segmento del tubo digestivo desde el estómago hasta el colon. Adicionalmente, se recopilaban los datos del contexto clínico y la realización o no de cirugía, en cuyo caso se registraba la fecha, la indicación, el segmento intestinal resecado, la histología de la resección intestinal y el estado de supervivencia.
Una vez aplicados los criterios de inclusión/exclusión previamente establecidos, se obtuvo un tamaño muestral (n) de 226 pacientes, la población final para el estudio fue de 226 pacientes. Todas las TC fueron revisadas de forma retrospectiva e independiente por dos radiólogos, los cuales no conocían los hallazgos clínicos y desenlaces de los pacientes. En esta lectura se determinaba la localización de la NI y se caracterizaban diferentes variables para el análisis estadístico, como el realce parietal intestinal, la dilatación de asas intestinales, presencia de GVP e infarto del bazo o del riñón, entre otras. En cuanto al realce parietal intestinal debía existir un acuerdo entre las dos lecturas y en caso contrario se hacía una tercera lectura por un radiólogo de más experiencia en la radiología abdominal, para finalmente clasificarlo como realce normal, dudoso o ausente.
En cuanto a la NI se clasificó de acuerdo a su etiología en secundarias a isquemia mesentérica oclusiva (IMO) de origen arterial, IMO de origen venoso, isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO), neumatosis quística intestinal (NQI) y otras etiologías.
Los datos obtenidos de las lecturas radiológicas fueron sometidos a un análisis multivariante, posterior al cual se encontró que solo la ausencia o el realce dudoso de la pared intestinal se asoció con isquemia intestinal concomitantemente. Adicionalmente, en un total de 82 pacientes que finalmente fueron sometidos a laparotomía por sospecha de isquemia intestinal, de los cuales 72% tenían ausencia de realce, 7% dudoso y 21% normal, la tasa de laparotomía no terapéutica aumentó en 25%, 50% y 94% cuando el realce de la pared intestinal era ausente, dudoso o normal respectivamente.
Como conclusión del estudio se obtiene que, ante el hallazgo de neumatosis intestinal, la ausencia de realce de la pared intestinal es la principal característica que se relaciona con la isquemia intestinal y en consecuencia, debe ser un hallazgo a evaluar cuidadosamente para evitar una laparotomía no terapéutica.
Valoración personal:
Considero que este estudio, aunque con un planteamiento inicial muy bien estructurado, objetivos claros y variables accesibles para el análisis, junto con una muestra representativa, tiene una falencia que ellos mismos reconocen en la discusión, la cual es la obtención de los datos de un solo centro, introduciendo sesgos que podríamos llamar de selección, al tratarse del mismo equipo quirúrgico con sus preferencias propias para indicar las laparotomías.
Por tanto, considero que una forma de mejorar la investigación sobre esta pregunta científica, seria la realización del análisis en varios centros hospitalarios.
Silvia Juliana Carreño Reyes
Hospital Universitario de Getafe. R4.
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