Artículo original: Vijapura C, Wahab R, Patel M, Miles RC, Brown AL. Breast/chest imaging findings and clinical considerations in transgender patients. Clin Radiol. 2024 Dec;79(12):903-911.
DOI: doi: 10.1016/j.crad.2024.08.027. Epub 2024 Aug 30.
Sociedad: Royal College of Radiologists (@RCRadiologists)
Palabras clave: el artículo no contiene palabras clave como tal, pero incluye un glosario con la terminología relacionada con la esfera transexual.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética) ACR (American College of Radiology).
Línea editorial: Clinical Radiology es la revista asociada al Royal College of Radiologists, entidad fundada en 1975, y cuyo origen se remonta a The British Association of Radiologists, en 1934. La editorial Elsevier se encarga de la publicación de la revista, que publica de forma mensual todo tipo de artículos: originales, revisiones y revisiones por imagen (pictorial review), como el caso del artículo que propongo para este mes, etc., englobando todos los ámbitos del diagnóstico por imagen, incluyendo la medicina nuclear, así como papers relacionados con aspectos éticos y de calidad, la protección radiológica y artículos con un fin más educacional. En este último número de diciembre, nuevamente la inteligencia artificial tiene su lugar privilegiado como tema de actualidad en radiología, con un review que expone los resultados de un trabajo sobre el manejo de datos para evaluar herramientas de inteligencia artificial en los aspectos más éticos y de progreso efectivo y responsable. Cabe decir también que, en la línea de los cambios sociales, esta revista propone también el uso del lenguaje inclusivo y es sensible a aspectos éticos en la práctica médica, por lo que no es de extrañar la presencia de un artículo como el que se revisa. Desde un punto de vista clínico y radiológico, encontramos una revisión por imagen de las lesiones del espacio parafaríngeo, que ilustra sobre la compleja región anatómica que es el cuello, así como un original de interés sobre la predicción mediante TC de la hemodinámica en la hipertensión pulmonar.
Motivos para la selección: el motivo de selección de este artículo, un pictorial review a cargo de diversos autores de diferentes centros sanitarios de Estados Unidos, radica en la escasez de estudios relacionados con el colectivo trans en medicina, en aumento en los últimos años. Hay que tener en cuenta que no todas las personas trans eligen intervenir sobre su cuerpo para adecuarlo a la imagen del género o sexo hacia el cual se transiciona y con la que se sienten cómodos, pero hay un gran número de personas que sí se someten a tratamientos hormonales y/o quirúrgicos. En estos últimos casos, así como existen cambios clínicos también los hay por imagen, y el radiólogo debe estar familiarizado con ellos. Este estudio se centra en el campo de la radiología de la mama, y específicamente en los efectos valorables por imagen de los tratamientos hormonales utilizados. Creo que el artículo es interesante no solamente desde el punto de vista formativo, sino como síntoma de un cambio social que, en consecuencia, implica también una transformación de los paradigmas clásicos de salud.
Resumen:
En primer lugar, los autores proponen una introducción donde se exponen algunas consideraciones básicas sobre la cuestión transgénero, definiéndola como aquella situación donde la identidad sexual percibida por el individuo difiere de la atribuida al sexo asignado al nacer. Aunque la proporción de adultos trans en Estados Unidos está infraestimada, en los últimos años ha crecido notablemente, quizás también facilitado por una mayor visibilidad y tolerancia social. Pese a ello, sigue existiendo el sesgo de género en medicina, que tiene un impacto en el abordaje de los problemas de salud de esta población. Es por ello que los radiólogos deben estar familiarizados con los cambios físicos que se producen en los procesos de hormonoterapia y cambios posquirúrgicos en la afirmación del género. Esto es especialmente importante, dado el influjo hormonal, en la radiología de la mama y, en concreto, en el cáncer de mama, ya que las largas exposiciones a los tratamientos hormonales incrementan el riesgo de padecerlo, por lo que se han elaborado unos criterios de cribado de cáncer de mama en pacientes transgénero, que en el artículo aparecen en formato tabla adaptada de la American College of Radiology (ACR), y que se basa en estos cuatro factores principales: edad del sujeto, sexo asignado al nacer, factores de riesgo individuales y uso de hormonas exógenas, además de la caracterización de riesgo intermedio y alto de contraer cáncer de mama, sin variaciones significativas respecto a los de la población cisgénero.
El uso de hormonas, ya se trate de estrógenos como antiandrógenos, promueve la formación de ductos, lobulillos y acinos histológicamente indistinguibles de la mama femenina. Estos cambios pueden iniciarse entre 3-6 meses del inicio del tratamiento hormonal, y siguen desarrollándose durante 2-3 años de terapia continuada, con un desarrollo mamario variable. En la mamografía, se puede observar un aumento en la densidad del tejido mamario y la prominencia del complejo areola-pezón. Es importante diferenciar esta mama transgénero de la ginecomastia, compuesta esta última por sólo por ductos y elementos estromales. A continuación, se presentan imágenes de mamografía, donde se observa el aumento progresivo de la densidad mamaria, así como, en ecografía, la proliferación de ductos y del complejo areola-pezón, hallazgos indistinguibles de la mama cisgénero, pudiendo existir incluso galactorrea bilateral fisiológica, y teniendo que hacer despistaje de lesiones intraductales en el caso de secreción uniorificial y sanguinolenta, aunque raramente se ha de recurrir a la galactografía o a la RM mamaria. Pueden observarse también nódulos palpables como quistes benignos, fibroadenomas y neoplasias, por lo que el abordaje diagnóstico ha de ser idéntico al de las mujeres cisgénero, incluyendo la combinación de la mamografía y/o ecografía, teniendo en cuenta la edad de la paciente. En el caso de los pacientes transmasculinos, histológicamente, la administración prolongada de testosterona conduce a una reducción en el tejido glandular con involución lobuloalveolar y aumento de la grasa intramamaria, similar a los cambios en mujeres postmenopáusicas y, por tanto, reducción de la incidencia de quistes, fibroadenomas, hiperplasia estromal o papilomas. Se muestran imágenes de mamografía con mamas de predominio graso.
La cirugía de aumento de pecho es de las más comunes en el proceso de transición femenina. La evaluación de la ruptura de prótesis puede hacerse mediante examen físico/mamografía en el caso de implantes salinos, y mediante ecografía/RM en implantes de silicona. En estos casos también debe hacerse cribado de cáncer. En el caso de los hombres transgénero, las cirugías más frecuentes son la mastectomía bilateral o la reducción mamaria con remodelado para simular un pecho masculino, pudiendo presentar las complicaciones habituaciones posquirúrgicas como hematoma, seroma o absceso, que en ocasiones requieren pruebas de imagen como mamografía o ecografía.
A continuación los autores presentan una relación de hallazgos por imagen de la patología mamaria más frecuente, por ejemplo, los fibroadenomas y otra patología benigna, y algo más específico, los granulomas de silicona, secundarios a la inyección libre de esta sustancia en la mama, que se observan en mamografía como imágenes nodulares de alta densidad, con presencia de calcificaciones periféricas y engrosamiento/trabeculación cutánea. En la ecografía, se observan lesiones quísticas y áreas en ‘tormenta de nieve’, marcadamente ecogénicas, que dificultan la visualización. La RM se considera como prueba complementaria para la valoración de fibrosis y granulomas de silicona, que se observan con señal intermedia-baja en T1, alta señal en T2 y sin realce tras gadolinio. Respecto al desarrollo de cáncer de mama, si bien es cierto que no hay suficientes estudios, se ha visto un aumento del riesgo de cáncer de mama en las mujeres transgénero según los estudios referenciados en el artículo, a edades más tempranas y presentándose como masa palpable, diferentes tipos de neoplasias, así como en mujeres cis, y asociando un aumento del riesgo de linfomas anaplásicos relacionados con las prótesis. En cuanto a los hombres trans, los que se han sometido a mastectomía tienen un riesgo comparable de cáncer de mama al de las mujeres cisgénero que se han sometido a mastectomías profilácticas con preservación de la piel y el pezón. Se han visto casos de cáncer de mama tras mastectomía, lo que prueba que la cirugía de pecho no elimina por completo el riesgo de cáncer.
Valoración personal:
Es un manuscrito fácil de leer, que cuenta con algunas imágenes radiológicas y en el que se explican de forma ilustrativa los hallazgos por imagen especialmente en mamografía de los cambios hormonodependientes en el tejido mamario de las personas trans. De las cosas que más valoro en el artículo es que introduce la necesidad del cambio de paradigma en medicina, y la visibilización de las cuestiones de salud en la población trans. Desde el punto de vista radiológico, considero interesante la advertencia de la similitud en los hallazgos por imagen entre mujeres cisgénero y transgénero, de tal manera que, indirectamente, nos advierte de la necesidad de no infravalorar la posibilidad de existencia de patología en estos estudios, especialmente incidente dado el uso de hormonas exógenas. Apuntaría que quizás se haría necesaria más evidencia y datos, pero, dada la escasez de estudios, es comprensible. Por otra parte, el artículo ayuda a repasar algunos de los hallazgos por imagen de patología mamaria así como podemos estar acostumbrados a verla en nuestra rotación por mama.
Àngels Moreno Gutiérrez
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, R2
cbseram.com 
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