Artículo original: Avesani G, Panico C, Nougaret S, Woitek R, Gui B, Sala E. ESR Essentials: characterisation and staging of adnexal masses with MRI and CT—practice recommendations by ESUR. Eur Radiol 2024 -06-07;34(12):7673.
DOI: 10.1007/s00330-024-10817-1
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: Magnetic resonance imaging, Ovarian neoplasms, Patient care, X-ray computed tomography, Workflow.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: OC (ovarian cancer), O-RADS (Ovarian-adnexal reporting and data system), TVUS (Transvaginal ultrasound).
Línea editorial: European Radiology es una revista de publicación mensual perteneciente a la Sociedad Europea de Radiología. Recoge principalmente artículos originales y revisiones bibliográficas sobre distintos campos de la radiología. En el volumen del mes de diciembre se incluyen 67 publicaciones, dentro de los cuáles me gustaría destacar el que trata de la aplicación del LI-RADS en pacientes con hígados esteatósicos sin cirrosis y el que describe a través de una serie de casos los gangliones de localización radiopalmar y sus implicaciones clínicas.
Motivos para la selección: La caracterización y estadiaje de las masas anexiales resulta un tema complejo y profundo. Son lesiones sobre las que se trabaja con mucha frecuencia en los servicios de Radiología, por lo que resulta importante para nosotros estar familiarizados con este tipo de patología, sus características y sus aspectos radiológicos y terapéuticos más reseñables. En ese sentido, este artículo realiza una excelente exposición y simplificación de los conceptos, tanto a nivel de diagnóstico como de estadificación, proporcionando en su conjunto un punto de vista teórico y práctico muy completo.
Resumen:
Introducción
Las masas anexiales suponen un grupo muy heterogéneo de lesiones. Es esencial realizar un diagnóstico precoz de aquellas que presenten un comportamiento agresivo / maligno de cara a optimizar su manejo y pronóstico a largo plazo.
La primera prueba a realizar en el estudio de una masa anexial es la ecografía, generalmente transvaginal (TVUS), que permite caracterizar hasta el 80% de las mismas.
La resonancia magnética (RM) es la prueba de elección para estudiar aquellas lesiones cuyo diagnóstico sea incierto en TVUS. El sistema O-RADS (ovarian-adnexal reporting and data system) para RM es un sistema de valoración de riesgo de masas anexiales que proporciona un léxico y unos parámetros de clasificación homogéneos. Se encuentra validada internacionalmente, con una sensibilidad y especificidad mayores al 90% en la detección de malignidad. Es preferible realizar un estudio de RM con contraste, si bien la RM sin contraste también ha demostrado tener buenos resultados a la hora de predecir el riesgo de malignidad. En cualquier caso, independientemente de la clasificación del riesgo de la lesión, conviene realizar un estudio histológico de la misma.
En el estadiaje del cáncer de ovario es esencial realizar una TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste yodado intravenoso que permita valorar la extensión del tumor primario y las lesiones secundarias ganglionares, peritoneales y/o viscerales. No se recomienda la realización de PET-TC con FDG-18 para el estadiaje inicial.
Evaluación de las masas anexiales. Aplicación del sistema O-RADS.
La sistemática de evaluación de masa anexiales propuesta para la RM se resume en:
- Identificar el origen de la masa (siguiendo el pedículo ovárico o la vena gonadal, estudiando la lesión en diferentes planos, etc.).
- Evaluar las características de señal y morfología en secuencias potenciadas en T1 y T2 sin contraste. Hay algunos signos que, por imagen, permiten caracterizar con bastante nivel de seguridad el tipo de lesión al que nos estamos enfrentando. Por ejemplo, una lesión unilocular con hipointensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 (T1WI) e hiperintensidad en T2 (T2WI) es un quiste simple y se clasifica como O-RADS 2. La presencia de grasa (macroscópica, identificada a través de la hiperseñal T1 con supresión grasa (T1FS), o microscópica, identificada por la caída de señal en secuencias fuera de fase) suele traducir benignidad, ya que la mayor parte de dichas masas corresponden a quistes dermoides. No obstante, existen masas con contenido graso que pertenecen a un espectro de lesiones más agresivas (p.ej. Teratoma inmaduro, clasificada como O-RADS 4). Una lesión con hiperintensidad de señal en T1 sin supresión grasa y pérdida de señal en T2 (“shading sign”) probablemente corresponda a un endometrioma (O-RADS 2).
- Si la lesión es quística:
- Comprobar la existencia de realce parietal. Su ausencia traduce con casi toda seguridad que se trata de una lesión benigna.
- Valorar la existencia de realce intralesional. Una lesión sólida que se muestre homogéneamente hipointensa en T2 y difusión (DWI) (“dark T2, dark DWI”) probablemente corresponda a una lesión fibrosa y, por tanto, benigna (p.ej. fibroma, cistoadenofibroma) independientemente de su realce (O-RADS 2). Por otro lado, el patrón de realce sí es determinante en lesiones con señal intermedia en T2 que restringen la difusión. Para ello, se requiere adquirir un estudio dinámico con contraste (DCE) que permita construir unas curvas de intensidad-tiempo, comparando el componente sólido de la lesión de interés con el realce del miometrio externo. De no ser posible, puede realizarse un T1WI FS post contraste a los 30 segundos.
- Valorar la presencia de carcinomatosis peritoneal. La DWI es la secuencia más útil en la evaluación de la presencia de implantes peritoneales. Su presencia clasifica las lesiones automáticamente como O-RADS 5 por el alto riesgo de malignidad. Entre las localizaciones más frecuentes se incluyen: diafragma, cápsula hepática, peritoneo pélvico, omento mayor, receso parietocólico, ligamentos hepatoduodenal y hepatogástrico, mesenterio, intestino delgado, estómago, ligamento falciforme, hilio hepático, cápsula esplénica y pared abdominal anterior.
Estadificación y planificación del tratamiento quirúrgico
El tratamiento establecido en el cáncer de ovario consiste en la combinación de cirugía de citorreducción completa (con el objetivo de resecar todo el tumor visible) asociado a un esquema de quimioterapia basado en platinos.
Es importante referenciar en el informe depósitos patológicos que puedan ser de difícil acceso quirúrgico (p.ej. adenopatías paraaórticas, en el área retrocrural, etc.) o que puedan llegar a contraindicar la misma (p.ej. infiltración de la raíz mesentérica del delgado, carcinomatosis difusa en el intestino delgado, etc.).
Perspectivas futuras
Tanto la caracterización de algunas lesiones anexiales como la detección de implantes peritoneales puede suponer un reto. Actualmente se están implementando algunos métodos basados en algoritmos de inteligencia artificial que analizan alteraciones de la microestructurano perceptibles por el ojo humano y que, junto con la integración de datos genómicos, proteómicos, etc., puede derivar en mejores diagnóstico y seguimientos.
Valoración personal:
Homogeneizar los criterios de clasificación y utilizar un léxico común en el estudio de los procesos oncológicos aumenta la calidad científica con la que se valoran. Además, no solo facilita la comunicación con otros radiólogos, si no también con compañeros pertenecientes a distintas áreas médicas. La consecuencia inevitable (o, al menos, deseable) de esto, es la mejoría en el manejo global del paciente.
En este sentido, el sistema O-RADS supone un importante avance en la clasificación de las masas anexiales. La generalización de su uso en la práctica diaria hace que cada vez estemos más familiarizados y podamos ser más precisos en su aplicación. Además, se están ampliando las indicaciones de RM en este campo, utilizándose cada vez más para completar la caracterización de lesiones anexiales que ya por TVUS presentan criterios de malignidad. No obstante, no podemos olvidar que, como en otros campos de la radiología, existen distintos pitfalls y situaciones que permanecen en una escala de grises sin clarificar.
En términos globales, este artículo recoge mucha cantidad de información que resulta densa de tratar y la propone de una manera concisa y fácil de leer, tanto a través del texto como de las figuras que incluye, por lo que lo considero bastante didáctico. Como punto negativo, destacar que se echa de menos un pequeño resumen de los principales errores cometidos en la clasificación y en su aplicación.
Elena Luque Beltrán
Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
cbseram.com 
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