Rol de la evaluación por RM de la recidiva pélvica en pacientes con cáncer rectal

Artículo original: Perola P, Botelho V, Sparapan C et al. Roles of MRI evaluation of pelvic recurrence in patients with rectal cancer. Insights into Imaging. 2024. 15:270

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-024-01842-1

Sociedad: Sociedad Europea de Radiología (@myESR).

Palabras clave: Cáncer de recto, Resonancia magnética, Recurrencia pélvica.

Abreviaturas: Abdominoperineal resection (APR), Circumferential resection margin (CRM), Chemoradiotherapy (CRT), Computed tomography (CT), Diffusion-weighted imaging (DWI), Extramural vascular invasion (EMVI), Total mesorectal excision (TME).

Línea editorial del número: Insights into Imaging es una revista online, tipo open access (de acceso libre/abierto), publicada por SpringerOpen y que pertenece a la  Sociedad Europea de Radiología. Esta revista abarca diferentes temas enfocados en el radiodiagnóstico y se centra sobre todo en el diagnóstico por imagen.

En este número se han publicado trabajos de diferentes ramas de la radiología, como por ejemplo, Neuroradiología (Constructing and exploring neuroimaging projects: a survey from clinical practice to scientific research), radiología abdominal (Optimizing radiomics for prostate cancer diagnosis: feature selection strategies, machine learning classifiers, and MRI sequences) y radiología de tórax (Predicting life-threatening hemoptysis in traumatic pulmonary parenchymal injury using computed tomography semi-automated lung volume quantification)

Motivos para la selección: He seleccionado este artículo porque actualmente me encuentro realizando mi primera rotación de resonancia de abdomen, y considerando que los tumores de recto son una de las principales indicaciones de la resonancia de pelvis, me pareció muy interesante poder estudiar este tema en este momento.

Resumen:

INTRODUCCIÓN

La recidiva pélvica de los tumores de recto se define como la recidiva tumoral en las estructuras pélvicas de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico. La RM es esencial para el diagnóstico de lesiones extramurales (no visibles en la colonoscopia). Sin embargo, la detección puede ser difícil durante el seguimiento porque el tejido neoplásico puede imitar los cambios posquirúrgicos y post radioterapia.

REVISIÓN DE LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA EL MANEJO DEL CÁNCER DE RECTO

• Actualmente existen básicamente dos tipos de cirugía para el abordaje de estos pacientes:
• Resección anterior baja: indicada en tumores por encima del plano interesfinteriano. La resección anterior implica realizar una anastomosis colorrectal.
• Resección abdominoperineal: tumores rectales inferiores al plano interesfinteriano. Los pacientes requieren una colostomía permanente.

FACTORES DE RIESGO PARA UNA RECIDIVA

• Tumor rectal bajo.
• Cirugías en las que no se logró resecar macroscópicamente todo el tumor.
• Tumores de alto grado.
• Adenocarcinoma mucinoso.
• Invasión vascular.
• Afectación de ganglios linfáticos laterales pélvicos.
• Dehiscencia de la sutura.
• Perforación del tumor durante la cirugía.
• Tumor avanzado (T3c-d y T4).

TIPOS DE RECURRENCIA

• Los patrones de recurrencia del cáncer rectal se han clasificado por compartimentos pélvicos en función de la región pélvica anatómica afectada.
• Los patrones de recurrencia del cáncer rectal se clasifican de la siguiente manera:
• Axial: anastomosis, mesorrecto residual y tejido blando perineal
• Posterior: fascia presacra, sacro, cóccix y raíces nerviosas.
• Anterior: vejiga, útero, vagina, próstata y vesícula seminal.
• Lateral: uréteres, vasos ilíacos, ganglios linfáticos pélvicos, nervios, musculatura de la pared lateral y huesos pélvicos.

PROTOCOLO DE RM POSTQUIRÚRGICA

El protocolo de RM recomendado se basa en secuencias de eco de espín ponderadas en T2 adquiridas en los planos sagital, axial y coronal. También pueden incluirse secuencias ponderadas en T1 con gadolinio y supresión de grasa y DWI.

PATRONES DE RECIDIVA LOCAL AXIAL

La recidiva pélvica anastomótica es relativamente frecuente, sobre todo en los pacientes que no recibieron radioterapia.

La recidiva anastomótica puede clasificarse como intraluminal, extraluminal o combinada.

PATRONES DE RECIDIVA LOCAL LATERAL

Los ganglios linfáticos pélvicos laterales representan un factor de riesgo de recidiva pélvica lateral. Estos ganglios son los ilíacos internos y obturadores. Cuando tienen un eje corto ≥ 7 mm en la estadificación inicial tienen un mayor riesgo de afectación metastásica.

PATRONES DE RECIDIVA LOCAL POSTERIOR

La recidiva local presacra es el tipo más común de recidiva local y tiene un mal pronóstico.

PATRONES DE RECIDIVA LOCAL ANTERIOR

La recidiva anterior es el tipo de recidiva menos frecuente y su pronóstico suele ser mejor que el de la recidiva presacra y lateral. Es importante evaluar la extensión de la recidiva tumoral que afecta a la vejiga, el útero, la vagina, la próstata y las vesículas seminales para una planificación quirúrgica adecuada.

CRITERIOS DE RESECABILIDAD

Las principales lesiones irresecables visualizadas por RM que contraindican el tratamiento quirúrgico de la recidiva pélvica son:

A. Invasión sacra proximal (S1/S2).

B. Invasión de las raíces nerviosas del plexo sacro.

C. Encapsulamiento tumoral de los vasos ilíacos bilaterales.

D. Extensión del tumor a la escotadura ciática.

E. Extensa afectación de los flancos pélvicos.

CONCLUSIÓN

El diagnóstico de la recidiva pélvica del cáncer de recto tiene un impacto significativo en la mortalidad y morbilidad de los pacientes. La RM desempeña un papel crucial en el seguimiento; sin embargo, se debe tener en cuenta que los cambios inflamatorios posquirúrgicos relacionados con la radioterapia y la fibrosis hacen que en muchas ocasiones sea difícil detectar con certeza recidivas tempranas.

Valoración personal:

Este artículo me parece que abarca de una forma muy completa el estudio de la recidiva tumoral en pacientes con cáncer de recto. Se apoya muy bien en imágenes para mostrar los diferentes tipos de recidiva en cada compartimiento y explica muy bien en qué aspectos se debe concentrar especialmente el radiólogo para realizar un diagnóstico oportuno.

Oscar Felipe Gutiérrez Arteaga.

Hospital Universitario de Getafe, R3. 

gutierrezarteagamir@gmail.com