Artículo original: Shrestha R, Tulk AH, Shah AS, Buckner-Petty SA, Long JR, Fox MG. Does MRI alter management in patients 60 years and older with chronic knee pain: correlation with radiographs and clinical parameters. Skeletal Radiol. 2024 Dec;53(12):2627-2633
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-024-04691-7
Sociedad: International Skeletal Society (@intskeletal)
Palabras clave: Knee injuries, Cartilage diseases, Middle-aged, Magnetic resonance imaging, Tobacco
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AP (proyección antero-posterior), IKDC (International Knee Documentation Committee), IMC (índice de masa corporal), KL (Kellgren-Lawrence), LCA (ligamento cruzado anterior), OA (osteoartritis), PA (proyección postero-anterior), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: Skeletal Radiology es una revista con modelo híbrido de publicación asociada a la International Skeletal Society, y representa la revista oficial de la Society of Skeletal Radiology y del Australasian Musculoskeletal Imaging Group. Sirve como foro para la difusión de los avances más recientes sobre los trastornos del sistema musculoesquelético incluyendo la columna, con un enfoque multidisciplinar, aunque con énfasis en los aspectos radiológicos. La revista ofrece algún artículo académico cuyo fin es sintetizar algún área de estudio que ha sufrido cambios recientes, y también ofrece una sección titulada «Test yourself«, que presenta casos clínicos para autoevaluación.
En su número de diciembre, perteneciente al volumen 53, se incluye una recopilación de 24 publicaciones. Se incluyen artículos originales, entre los que destacan los que versan sobre el papel de la IA en la detección de fracturas de extremidades superiores pediátricas y en adultos jóvenes, otro sobre los hallazgos ecográficos y por TC de las metástasis subcutáneas en tronco y pelvis, y el escogido para la revisión. También se incluyen revisiones sistemáticas, destacando una sobre la utilidad de las secuencias 3D de RM en la evaluación de las estenosis de la columna vertebral.
Motivo para la selección: He seleccionado este artículo ya que me parece clave el objetivo que plantea este estudio: determinar si realmente son útiles desde el punto de vista de la práctica clínica las RM de rodilla en pacientes de edad avanzada.
Este planteamiento es extrapolable a un incontable número de exploraciones que se realizan en los servicios de radiología, muchas de las cuales probablemente sean poco costo-eficientes, ya que no traducen un cambio en el manejo de los pacientes. El disponer de estudios sólidos favorece el desarrollo de protocolos y guías de actuación que permitan una mejor distribución de los recursos, una mejor gestión del tiempo, y en último término, un manejo más óptimo de los pacientes.
Resumen:
Introducción
La osteoartritis de rodilla es una de las afecciones articulares más comunes en la práctica diaria, especialmente en pacientes mayores de 60 años, donde su prevalencia supera el 37%. Tradicionalmente, la radiografía ha sido la técnica de primera línea para el diagnóstico, utilizando escalas de gravedad como Kellgren-Lawrence (KL) y el International Knee Documentation Committee (IKDC).
La RM es la prueba de imagen más sensible en la detección de los primeros cambios morfológicos en la OA, y, diversos estudios han demostrado su beneficio en pacientes con síntomas mecánicos o atípicos para OA. Sin embargo, su papel en la planificación del tratamiento sigue siendo debatido debido a su elevado coste y su utilidad limitada en casos de osteoartritis avanzada (KL grado 4).
El objetivo que plantea este estudio fue determinar si la RM alteraba el manejo clínico en pacientes mayores de 60 años con osteoartritis severa, en comparación con los hallazgos radiográficos.
Metodología
Selección de pacientes:
Se analizaron retrospectivamente 90 RM realizadas a pacientes ≥ 60 años con dolor de rodilla no traumático y no relacionado con tumores en un periodo de 6 meses.
Los criterios de exclusión fueron ausencia de radiografías recientes, ausencia de proyecciones AP o PA en flexión, artroplastia, presencia de tumor o infección, y antecedentes de trauma en los últimos 3 meses. En los pacientes con estudios de ambas extremidades inferiores, cada RM de extremidad se consideró de manera individual.
Finalmente, se analizaron datos de la historia clínica, incluyendo antecedentes de tabaquismo (mínimo de 10 paquetes-año), hipertensión, diabetes, densitometría, cirugía previa en la rodilla estudiada, fractura por insuficiencia, IMC, síntomas mecánicos e inestabilidad, uso de bisfosfonatos, presencia de derrame o dolor articular, e indicación de RM por el servicio de cirugía ortopédica.
Revisión de imágenes
Las radiografías en bipedestación AP y flexión PA, fueron revisadas por un radiólogo especializado en musculo-esquelético, utilizando las escalas KL (grado 0: normal, grado 1: osteoartritis dudosa, grado 2: osteoartritis mínima, grado 3: osteoartritis moderada, grado 4: osteoartritis severa) e IKDC (grado de estrechamiento articular).
El radiólogo calificó de forma separada los compartimentos medial y lateral y registró la puntuación más alta obtenida.
Respecto a la valoración por RM, se realizaron con un protocolo uniforme y fueron revisadas por un radiólogo especializado con 16 años de experiencia. Se valoró la presencia de rotura meniscal, fractura subcondral y desgarro crónico del LCA. Una RM se consideró “positiva” si se identificaba una fractura subcondral o un desgarro meniscal que resultara en la realización posterior de una artroscopia.
Resultados
Hallazgos en imagen
- Un total de 87% de RM evidenciaron roturas meniscales, de los cuales, el 15% derivó en artroscopia.
- Las fracturas subcondrales se detectaron en el 11% de los pacientes, sin diferencia entre sexos.
- El tabaquismo se asoció con una mayor probabilidad de fracturas subcondrales y RM “positiva”.
Clasificación de RM “positiva” o “negativa”
- En pacientes con RM positiva, el 70% presentó un grado 0-1 en la escala KL y un 0% grado 4.
- En pacientes con RM negativa, el 38% presentó un grado 0-1 y un 15% grado 4.
Comparación de escalas KL e IKDC:
- La escala IKDC no fue capaz de diferenciar entre RM positivas y negativas.
- Ningún paciente con KL grado 4 tuvo hallazgos en RM que alteraran el manejo.
- Pacientes con KL grados 0-1 en la escala tenían más probabilidades de beneficiarse de la RM, ya que un 36% presentó hallazgos que cambiaron el tratamiento.
Discusión
Los resultados del estudio respaldan los criterios de adecuación del Colegio Americano de Radiología, que recomiendan la radiografía como técnica de evaluación inicial en el dolor crónico de rodilla.
El estudio reafirma que las radiografías son suficientes para el manejo de pacientes con osteoartritis avanzada (KL grado 4). Por otro lado, los resultados sugieren que la RM debe reservarse para pacientes con grados KL 0-1 y factores de riesgo específicos como el tabaquismo.
Este enfoque subraya la importancia de protocolos basados en radiografías para optimizar el uso de la RM.
Valoración Personal:
La carga asistencial de los servicios de radiología crece exponencialmente con el avance de las técnicas de imagen y la tecnología. Por ello, considero imprescindible revisar y priorizar la indicación clínica de las pruebas de imagen, adecuando la distribución de los recursos según su traducción en el manejo de pacientes.
El estudio plantea un enfoque de optimización clínica y aborda una pregunta clínica relevante: cuándo la RM aporta valor en el manejo de la osteoartritis, promoviendo un uso más eficiente de los recursos. Además, propone un modelo de triaje basado en radiografías que podría ser implementado fácilmente.
Este enfoque podría reducir el número de RM innecesarias y mejorar la eficiencia al priorizar el uso de RM en pacientes donde sea más probable un cambio en el manejo clínico.
Por otro lado, sus resultados refuerzan las guías de práctica clínica, y se respaldan en estrategias previas exitosas para reducir el uso innecesario de la RM, integrando la evidencia existente.
Como aspectos negativos, cabe mencionar la naturaleza retrospectiva del estudio, que introduce sesgos inherentes y limita la capacidad de establecer causalidad. Además, el tamaño de muestra es reducido, y, el poder estadístico del estudio es limitado, dificultando la generalización de los hallazgos.
Por otro lado, no existe un seguimiento, no pudiendo evaluar los resultados clínicos a largo plazo, como la progresión del dolor o la calidad de vida tras la implementación de las recomendaciones propuestas.
Por otro lado, no existe una comparación directa de costos y beneficios. Aunque se menciona el coste elevado de la RM, el estudio no proporciona un análisis detallado del impacto económico de sus hallazgos ni evalúa el ahorro potencial derivado de implementar los protocolos propuestos.
Finalmente, considero que el estudio hace una infraestimación de la complejidad clínica, simplificando en algunos casos la indicación de RM a factores aislados como el tabaquismo. Se debe hacer un abordaje integral y multidisciplinar, individualizando la toma de decisiones en cada paciente.
En resumen, este estudio representa un paso significativo hacia la racionalización del uso de RM en pacientes mayores con osteoartritis de rodilla, pero deja preguntas abiertas. Son necesarios estudios prospectivos, y con mayor tamaño de muestra, que incluyan un análisis de costo-beneficio, y un seguimiento a más largo plazo para validar estos hallazgos y consolidar sus recomendaciones.
Ana Berasategui Criado
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. R4
cbseram.com 
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