Progresión de glioblastoma vs. cambios posterapéuticos según la direccionalidad de crecimiento

Artículo original: Van den Elshout R, Ariëns B, Esmaeili M, Akkurt B, Mannil M, Meijer FJA, van der Kolk AG, Scheenen TWJ, Henssen D. Distinguishing glioblastoma progression from treatment-related changes using DTI directionality growth analysis. Neuroradiology. 2024 Dec; 66(12): 2143–2151. 

DOI: 10.1007/s00234-024-03450-8

Sociedad: Sociedad Europea de Neurorradiología (@ESNRad)

Palabras clave: Diffusion Tensor Imaging, Glioblastoma, Growth Pattern, Magnetic Resonance, Treatment Related Abnormalities.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ART (Anomalías Relacionadas con el Tratamiento), DTI (Diffusion Tensor Imaging, Imagen de Tensor de Difusión), FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery, Inversión Recuperación con Atenuación de Fluidos), PT (Progresión Tumoral), RM (Resonancia Magnética).

Línea editorial del número: Neuroradiology es la revista de la Sociedad Europea de Neurorradiología  (ESNR, European Society of Neuroradiology), con publicación mensual, que publica tanto artículos originales como de revisión. El número 12 del volumen 66, de diciembre de 2024 (último disponible en el momento de la realización de la presente revisión), cuenta con 21 artículos. Además del presente, son reseñables también  una revisión narrativa acerca del uso de técnicas de imagen avanzadas y biomarcadores no invasivos en tumores cerebrales pediátricos, una actualización acerca de los criterios RAPNO para evaluación de respuestas a tratamiento en neurooncología pediátrica, un estudio de investigación original donde se señala que las secuencias de difusión en RM son más efectivas que la discordancia T2-FLAIR para la predicción de subtipos de gliomas no captantes y un estudio de investigación original que trata sobre la detección de aneurismas cerebrales incidentales en RM cerebrales rutinarias mediante inteligencia artificial, agilizando el proceso de análisis de secuencias angiográficas de RM.

Motivos para la selección: el diagnóstico diferencial entre las ART y la PT en los estudios de seguimiento de glioblastomas tratados resulta a menudo muy complicado. Los hallazgos que plantean dudas entre ambas entidades son muy comunes en la práctica clínica diaria, y con frecuencia derivan en la necesidad de  un seguimiento más estrecho, con un aumento en la demanda de estudios mediante RM y sus consecuentes implicaciones socioeconómicas. Asimismo, la correcta diferenciación entre ambas lesiones tiene importantes implicaciones clínicas, tanto pronósticas como terapéuticas. Por ello, es necesario familiarizarse con los posibles métodos imagenológicos para diferenciar las ART y la PT.

Resumen:

El glioblastoma es un tumor maligno que crece invadiendo la sustancia blanca y la vasculatura (satelitosis), lo cual hace prácticamente imposible su resección completa. En los estudios de seguimiento posterapéutico, las áreas de PT pueden aparecer como focos de realce con contraste. Esta misma apariencia puede ser debida a ART, complicando un diagnóstico diferencial con importantes implicaciones clínicas. 

Como sustrato para la diferenciación entre ambas entidades, se ha sugerido una posible diferencia en la dirección del crecimiento: la PT crecería siguiendo un patrón perineural (paralelo a las fibras de sustancia blanca), mientras que las ART mostrarían un crecimiento en una dirección aleatoria. De esta forma, la DTI podría facilitar el diagnóstico diferencial entre ambas entidades al ilustrar esta diferencia en la dirección del crecimiento con respecto a las fibras de sustancia blanca.

Para comprobar esto, se seleccionaron 73 pacientes con glioblastoma tratado en seguimiento, que se dividieron entre pacientes con PT y con ART (con confirmación histológica). Se revisaron las imágenes T1 postcontraste y DTI en al menos dos estudios de seguimiento para cada paciente. Se evaluó la direccionalidad de los cambios en volumen y forma de las áreas de realce postcontraste, y se analizó el ángulo entre la dirección de dicho crecimiento y la direccionalidad de las fibras de sustancia blanca según las secuencias DTI, en cada vóxel. Se determinó el porcentaje de vóxeles con crecimiento paralelo a las fibras de sustancia blanca (formando un ángulo menor a 20º) y con crecimiento perpendicular (entre 70 y 90º). La hipótesis es que, como consecuencia del crecimiento perineural del glioblastoma, la PT mostraría un mayor porcentaje de crecimiento paralelo a las fibras que las ART, las cuales mostrarían un crecimiento paralelo relativamente mayor.

En el grupo de PT y en el de ART, se vio un crecimiento paralelo a las fibras del 25,8% y 25,4 %,  respectivamente. Asimismo, el crecimiento perpendicular fue del 14,7% y 18%, respectivamente. En ningún caso se observaron diferencias estadísticamente significativas, con lo que no se pudo aceptar la hipótesis planteada inicialmente. Se argumenta que la extravasación de contraste en ambas entidades ocurriría en el espacio perineural, lo que daría lugar a un patrón de crecimiento similar.

Puntos fuertes y débiles del artículo / Valoración personal:

Puntos fuertes:

• Datos DTI específicos para cada paciente (no mapas estándar como otros estudios).
• Confirmación histológica del diagnóstico en ambos grupos.
• Demostración, acorde con el resto de la literatura, de un crecimiento predominantemente paralelo a las fibras de sustancia blanca por parte del glioblastoma.
• Lectura por parte de varios radiólogos, con evaluación por parte de neurorradiólogo con amplia experiencia en casos dudosos.

Puntos débiles:

• Cada estudio de RM dura 10 minutos y puede no reflejar totalmente el patrón de crecimiento de cada tipo de lesión por falta de tiempo.
• Aparentemente pocos pacientes (poca potencia estadística), importante asimetría entre grupos. No se explicita un cálculo del número ideal de pacientes para el estudio, con lo que se dificulta la determinación del impacto sobre la potencia estadística.
• Imposibilidad técnica de análisis de otros patrones de crecimiento del glioblastoma como la diseminación subependimaria o la invasión perivascular.
• Posibles cambios en la microestructura de la sustancia blanca secundarios a la patología de base no adecuadamente reflejados por la DTI.
• Falta de exposición de algunos aspectos metodológicos según los criterios STROBE (p. ej. el tipo de estudio en el título).
• Ante la ausencia de significación estadística para un contraste de hipótesis de superioridad se extrae la indebida conclusión de la igualdad entre ambos grupos. Para hacer tal afirmación sería necesario un contraste de hipótesis de equivalencia, resultando en este caso una conclusión apresurada, máxime teniendo en cuenta el bajo número de participantes.

En definitiva, un artículo de calidad, claro, conciso y actualizado sobre un problema de relevancia clínica que sin duda resulta ilustrativo. No obstante, su rigor científico contrasta con una conclusión algo apresurada dada la ausencia de un contraste de hipótesis de equivalencia y un número aparentemente bajo de participantes.

Sociedad a la que pertenece la publicación: Sociedad Europea de Neurorradiología (@ESNRad)

Sección (órgano-sistema): neurorradiología.

Técnica radiológica: resonancia magnética. 

Tipo de artículo: original (cohortes históricas).

Año de residencia recomendado: R3

Mikel Isla Jover

islajoverm.radiology@gmail.com

@IslaJoverM

Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo. R2.