Artículo original: Lanzman BA, Massoud TF. Standard fluoroscopic and computed tomography-guided lumbar punctures. Neuroimaging Clin N Am. 2025;35(1):15-26
DOI: https://doi.org/10.1016/j.nic.2024.08.013
Sociedad: Neuroimaging Clinics of North America (@ClinicsReviews)
Palabras clave: Cerebrospinal fluid, CT-Guided procedure, Fluoroscopy-guided procedure, Lumbar puncture, Spinal needle
Abreviaturas utilizadas: Índice Internacional Normalizado (INR), Líquido Cefalorraquídeo (LCR), Punción Lumbar (PL), Sociedad de Radiología Intervencionista (SIR) y Tomografía Computerizada (TC)
Línea editorial: Neuroimaging Clinics of North America es una revista de publicación trimestral (febrero, mayo, agosto y noviembre) cuyo objetivo es actualizar acerca del manejo de los pacientes así como mantener al día a sus lectores sobre los avances más importantes y además aportar una base sólida para ayudar a elegir el mejor tratamiento. Cada número publicado versa sobre un tema de la neuroimagen, siendo el de febrero de 2025 sobre el espacio subaracnoideo, centrándose en su acceso percutáneo para procedimientos diagnósticos y terapias guiadas por imagen. El artículo elegido para revisar ha sido el de las punciones lumbares (PL) guiadas por imagen por fluoroscopía y tomografía computarizada (TC).
Motivos para la selección: En este número los artículos estaban centrados en el espacio subaracnoideo y las técnicas intervencionistas que se pueden realizar sobre el mismo, además de las posibles complicaciones que pueden surgir y su manejo. Dada la especificidad de los temas presentados, más orientados a neuroradiólogos intervencionistas, he optado por elegir el artículo que explica cómo realizar la punción guiada por imagen, tanto por fluoroscopia como por TC, por ser el más accesible para los residentes que se estén familiarizando con estas técnicas.
Resumen: El artículo comienza explicando las indicaciones de las PL y que la mayoría se realizan a ciegas, pero que en pacientes que puedan presentar un abordaje difícil (cambios degenerativos, escoliosis, obesidad…) la imagen permite orientar mejor la aguja para obtener la muestra y evitar a su vez complicaciones. Pese a que hay otro capítulo dedicado a la anatomía, hace un breve repaso para explicar los principales puntos de acceso, los espacios interespinosos y los interlaminares, las características que las diferencian y la altura a la que se ha de realizar para evitar estructuras como el cono medular, que se suele ubicar entre T12 y el espacio intervertebral L2-L3.
Hay un apartado dedicado a la planificación del abordaje, repasando los parámetros de la coagulación que se han de valorar y aportando unas recomendaciones justificadas en estudios recientes, destacando una revisión de 2019 por la sociedad de radiología intervencionista (SIR) que pasa a clasificar la PL de ser de riesgo hemorrágico moderado a bajo riesgo hemorrágico, modificando los valores límite para realizarla a unos más flexibles de índice internacional normalizado (INR) hasta 2.0-3.0 y que la cifra de plaquetas sea > 20×10⁹/L, siendo previamente el límite en 50×10⁹/L de plaquetas y un INR < 1.4. También añade que se han de realizar estudios de imagen como TC o resonancia magnética no sólo de la zona lumbar sino también del cráneo ante cuadros clínicos que sugieran complicaciones intracraneales (meningitis bacterianas, papiledema, malformación de Chiari tipo 1…) para evitar hernias.
Las consideraciones técnicas que revisa incluyen desde cómo posicionar al paciente para la PL según la modalidad de imagen elegida, en la fluoroscopia la mayoría de los estudios prefieren colocar al paciente en decúbito prono facilitando la colocación del detector de imagen según sus necesidades. Posteriormente describe los tipos de aguja utilizados, recomendando las atraumáticas por asociar menos cefaleas postpunción pese a que su colocación sea más ardua. El tamaño más usado es el de 22G por permitir un flujo adecuado para medir la presión y recoger una buena muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) con el menor número de complicaciones asociadas, además de una longitud de 9 cm (o 3.5 pulgadas) que suele ser suficiente para alcanzar el espacio subaracnoideo, pero gracias a la imagen se puede medir la distancia requerida y ajustar según los requerimientos.
Posteriormente describe el abordaje que se realiza por fluoroscopia, comenzando por la colocación del paciente con recomendaciones de las diferentes opciones para corregir ángulos que dificulten su acceso, así como la esterilización, anestésicos usados, guías y soluciones para incidentes que puedan ocurrir durante la punción. A continuación explica que la técnica se puede usar en el TC, con la salvedad de que el paciente se coloca en decúbito lateral y que la guía para conocer el espacio por el que realizar la punción es con una rejilla. Una vez alcanzado el espacio subaracnoideo aporta sugerencias sobre la cantidad de LCR que se ha de recoger según el objetivo del estudio, siendo 10mL para un estudio básico hasta un máximo de 30mL, dado que cantidades mayores suelen asociar cefalea post-punción. El apartado técnico termina con la recomendación de colocar una guía dentro de la aguja antes de retirarla y explica los dos principales problemas que suelen surgir con la PL: la no obtención de LCR y el flujo lento o intermitente durante su colección, para lo cual da una serie de instrucciones y opciones a seguir para intentar solventarlos.
Por último, detalla las principales complicaciones tras la PL y cómo manejarlas, como la ausencia de evidencia que justifique el reposo en cama para evitar la cefalea post-punción, aunque se siga indicando, al igual que las medidas generales como la ingesta hídrica, analgésicos o consumo de café.
Puntos fuertes y débiles del artículo/valoración personal:
Puntos fuertes: Cumple el objetivo de explicar las indicaciones, preparación previa (estudio de coagulación, aguja y anestésico a utilizar) y describir el procedimiento mediante ambas técnicas (fluoroscopia y TC) además de abordar cuestiones prácticas que puedan surgir como recolocación de la aguja y manejo de las principales complicaciones.
Valoración personal: Me parece un artículo muy útil para aquellos residentes de radiología o adjuntos que quieran informarse acerca de la realización de esta técnica, explicando paso a paso su realización, cuestiones a valorar previamente así como consejos para solventar las dificultades iniciales que puedan ir surgiendo.
Sociedad a la que pertenece la publicación: Neuroimaging Clinics of North America (@ClinicsReviews)
Sección (órgano-sistema): Neurorradiología intervencionista
Técnica radiológica: TC y fluoroscopia.
Tipo de artículo: Educativo
Año de residencia recomendado: R1-R2
Jasson Javier Oscullo Yepez
Hospital Clínico Universitario de Valencia, R2
cbseram.com 
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