Imitadores de las neoplasias pancreáticas en las pruebas de imagen: perlas para su caracterización y estudio diagnóstico

Artículo original: Salgado D, Kang J, Costa AF. Mimics of pancreatic neoplasms at cross-sectional imaging: Pearls for characterization and diagnostic work-up. Curr Probl Diagn Radiol. 2025 May-Jun;54(3):382-391

DOI: https://doi.org/10.1067/j.cpradiol.2024.12.002

Sociedad: N/A

Palabras clave: Imaging pitfalls, normal variants, pancreas, pancreatic adenocarcinoma, pancreatitis.

Abreviaturas: MAV (malformación arteriovenosa), PAI (pancreatitis autoinmune), PC (pancreatitis crónica), PDAC (adenocarcinoma ductal pancreático), RM (resonancia magnética, TC (tomografía computarizada).

Línea editorial: La revista Current Problems in Diagnostic Radiology es una publicación revisada por pares e indexada en PubMed, que ofrece artículos de revisión detallados y enriquecidos con imágenes, proporcionando a los radiólogos información clínica actualizada para su práctica diaria. Su enfoque abarca la práctica clínica, la gestión, investigaciones originales aplicables a la radiología clínica, mejora de la calidad, educación y formación, así como actualizaciones relevantes en áreas como cuestiones médico-legales o sistemas de archivo.

 En su edición más reciente, me gustaría destacar otros tres artículos interesantes: “Exploring the integration of artificial intelligence in radiology education: A scoping review” que investiga las tendencias y aplicaciones actuales de la IA en la educación radiológica; «How I Do It: Leveraging AutoHotkey and programmable peripheral devices for high efficiency diagnostic radiology» describe cómo usar AutoHotkey y dispositivos periféricos para automatizar tareas repetitivas y mejorar significativamente la eficiencia en el flujo de trabajo diagnóstico; y finalmente, «Imaging of gallstones and complications» ofrece una revisión completa de las técnicas de imagen utilizadas para detectar cálculos biliares y sus complicaciones.

Motivos para la selección: La patología pancreática es una indicación cada vez más común para las pruebas de imagen diagnóstica y el PDAC se está convirtiendo en una causa de muerte relacionada con el cáncer cada vez más frecuente. Es importante distinguir las patologías benignas de las neoplasias de páncreas ya que el manejo y el pronóstico de una neoplasia pancreática, particularmente el adenocarcinoma, tienen un impacto considerable en los pacientes. Este artículo hace una revisión de varias variantes y patologías pancreáticas que pueden imitar una neoplasia pancreática y describe las características de imagen clave que pueden ayudar a distinguir entre procesos pancreáticos neoplásicos y no neoplásicos.

Resumen:

Introducción

Interpretar los exámenes de imagen del páncreas puede ser un desafío. Es difícil distinguir las patologías pancreáticas benignas de una neoplasia pancreática en las imágenes. Existen varias entidades que pueden imitar o enmascarar las neoplasias pancreáticas, incluyendo variantes anatómicas normales, lesiones extrapancreáticas y pancreatitis aguda y crónica. 

Variantes anatómicas normales que imitan una lesión focal pancreática

• Atrofia grasa focal del páncreas: Ocurre en aproximadamente el 3% de la población. Afecta más comúnmente la cabeza del páncreas y es más frecuente en pacientes obesos o en la sexta y séptima década de vida. Cuando es focal y no contiene una cantidad significativa de grasa macroscópica, puede tener un aspecto pseudo-tumoral.
  • En TC y RM post-contraste, aparece hiporrealzado en relación con el tejido pancreático normal. Esto puede imitar el adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC), que típicamente es hiporrealzado.
  • La detección de grasa intralesional o macroscópica mediante RM o TC (-20 unidades Hounsfield o menos) ayuda a confirmar el diagnóstico, ya que las neoplasias pancreáticas rara vez contienen grasa.

• Páncreas anular: Es la segunda anomalía congénita más común del páncreas después del páncreas divisum. Consiste en el cerco completo o incompleto del duodeno por tejido pancreático. En adultos es típicamente asintomático y se descubre incidentalmente.
  • En TC o RM, se ve como un anillo de tejido blando que rodea parcial o completamente la segunda parte del duodeno. Este tejido es isodenso, isointenso e isorrealzado al páncreas en todas las fases.

• Lobulaciones prominentes del parénquima pancreático: Las lobulaciones prominentes (> 1 cm) en el contorno de la cabeza y el cuello del páncreas son comunes, reportadas en el 35% de las TCs, y han sido confundidas con neoplasias.
  • Preservan el contorno normal con grasa interdigitada y se comporta igual que el resto del parénquima pancreático.
  • Carecen de características de PDAC, como dilatación o corte abrupto del conducto y atrofia parenquimal. 

• Páncreas heterotópico: Representa tejido pancreático normal anatómicamente separado de la glándula principal. Las series de autopsias reportan una prevalencia del 0.3-13.7%. Se encuentra más comúnmente en el estómago, duodeno y yeyuno proximal, usualmente son pequeños (< 2-3 cm) y submucosos.
  • Pueden imitar tumores del estroma gastrointestinal.
  • Las características que podrían diferenciar el páncreas heterotópico incluyen un margen micro-lobulado, la falta de deformidad del contorno intestinal externo y características de imagen similares al páncreas ortotópico.

Lesiones extrapancreáticas que imitan una neoplasia pancreática

• Pseudoaneurismas y aneurismas arteriales peripancreáticos: Pueden imitar una neoplasia pancreática hipervascular, como un tumor neuroendocrino o una metástasis hipervascular.
  • En TC y RM, los pseudoaneurismas son lesiones bien circunscritas que se isorrealzan a otras arterias.
    
• Malformación arteriovenosa (MAV) pancreática: Raras, representan una conexión vascular anormal entre una arteria y una vena. Aunque pueden imitar lesiones hipervasculares, como tumores neuroendocrinos.
  • En TC y RM contrastadas, son estructuras tortuosas que se realzan robustamente similar a la sangre.
  • A diferencia de las neoplasias hipervasculares que retienen contraste, las MAVs típicamente muestran lavado temprano en fase portal venosa, con realce temprano de la vena de drenaje. En RM muestran vacíos de flujo T2-hipointensos y no restringen la difusión.
    
    
• Divertículo duodenal: La mayoría de los divertículos duodenales «verdaderos» adquiridos surgen en la región periampular de la segunda parte del duodeno. Pueden imitar una neoplasia quística pancreática, como un IPMN de rama lateral, especialmente cuando están llenos de líquido.
  • En TC, aparecen como colecciones redondeadas exofíticas de gas y líquido con paredes finas. Una clave para el diagnóstico es observar la continuidad con el lumen duodenal.
    
• Bazo accesorio intrapancreático: Tejido esplénico ectópico dentro del páncreas. Es una masa sólida, redonda, típicamente ubicada en la cola del páncreas que se comporta de manera similar al bazo.

Condiciones inflamatorias/Pancreatitis que imitan o enmascaran neoplasias pancreáticas

• Pancreatitis aguda: Distinguir una neoplasia de los cambios inflamatorios puede ser un desafío en las imágenes. La pancreatitis fue la patología más común con la que se confundió el PDAC en un estudio donde los hallazgos de carcinoma fueron pasados por alto o mal interpretados.
  • Los signos sospechosos de malignidad incluyen: el signo del doble conducto (menos fiable), el corte abrupto con dilatación retrógrada del conducto pancreático o colédoco (alto índice de sospecha). Otros hallazgos sospechosos incluyen: atrofia focal, pérdida del contorno graso normal y anomalías vasculares peripancreáticas adyacentes a un área anormal.

• Pancreatitis crónica (PC): Diferenciar la PC del PDAC es particularmente difícil. La PC puede ser formadora de masa y está fuertemente asociada con PDAC; el riesgo de desarrollar PDAC en pacientes con PC es 8 veces mayor a 5 años, y aproximadamente el 2-5% de los pacientes con PC tienen PDAC concurrente.
  • La PC formadora de masa comparte características de imagen con PDAC: típicamente hipodensas e hiporrealzada en TC, iso-/hipo-intensa en T1W e iso-/hiper-intensa en T2W. Restringe la difusión debido a la fibrosis. La fibrosis también resulta en realce progresivo y tardío del parénquima.
  • Las características que favorecen la PC incluyen: cambios difusos en la glándula (atrofia, calcificaciones intraductales y parenquimales), patrón de dilatación ductal irregular. Un signo importante es el signo del conducto penetrante (visualización completa de un conducto pancreático liso y estrecho o normal que atraviesa la masa).
  • En contraste, las características que favorecen el PDAC son el signo del conducto interrumpido (corte abrupto del conducto) y el signo de la corona (dilatación de ramas laterales exclusivamente fuera de la masa).

• Pancreatitis autoinmune (PAI): Una forma menos común (2-7%) de PC que puede imitar PDAC.
  • El páncreas a menudo está agrandado («forma de salchicha») y con pérdida del contorno normal.
  • Puede haber una «cápsula» o halo peri-pancreático hipodenso/hiporrealzado/ T2-hipointenso, que es patognomónico de PAI.
  • A diferencia del PDAC, el grado de dilatación ductal en la PAI es leve en relación con la estenosis, y a menudo está presente el signo del conducto penetrante.
  • La falta de atrofia parenquimal, la presencia de masas múltiples, el realce homogéneo tardío y el halo peripancreático son características que favorecen la PAI sobre el PDAC.

• Pancreatitis paraduodenal o pancreatitis del surco: Una forma rara de PC que afecta al surco pancreaticoduodenal.
  • Se caracteriza en TC y RM por tejido blando mal definido en el surco pancreaticoduodenal que exhibe realce progresivo y tardío debido a fibrosis.
  • A diferencia del PDAC, a menudo hay engrosamiento de la pared duodenal medial y quistes T2-hiperintensos en la pared duodenal.
  • Los conductos pancreático y colédoco pueden estar estrechados de forma suave y regular, sin el corte abrupto visto en PDAC.

Valoración personal: El artículo se encuentra muy bien estructurado y resume de manera concisa la información relevante, lo que facilita su lectura y permite un repaso rápido de la patología pancreática. Aporta imágenes de muy buena calidad de cada uno de los diagnósticos diferenciales con imágenes características de cada patología y con muy buenas explicaciones en los pies de fotos. Por mencionar algún aspecto negativo, hubiera estado bien una tabla resumen final para tener una visión general y rápida de la patología pancreática.

Carlos Pérez Gámez

Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife, R4

c.perezgamez96@gmail.com