Artículo original: Lorenz J, Kwak DH, Martin L, et al. Endovascular Management of Noncirrhotic Acute Portomesenteric Venous Thrombosis. J Vasc Interv Radiol. 2025;36(1):17-30
DOI: 10.1016/j.jvir.2024.09.023
Sociedad: Society of Interventional Radiology (@SIR)
Palabras clave: portomesenteric venous thrombosis; mesenteric ischemia; catheter-directed thrombolysis; mechanical thrombectomy; transjugular intrahepatic portosystemic shunt.
Abreviaturas y acrónimos: ACS (anticoagulación sistémica), TDC (trombólisis dirigida por catéter), TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular), TM (trombectomía mecánica), TPMA (trombosis portomesentérica aguda).
Línea editorial: Journal of Vascular and Interventional Radiology es la revista oficial de la Society of Interventional Radiology. Publica mensualmente artículos originales, revisiones y guías de práctica clínica centradas en radiología intervencionista y terapias endovasculares. Con un factor de impacto superior de 2.6, es considerada como una de las revistas de referencia para especialistas en intervencionismo vascular. El artículo seleccionado corresponde al volumen de enero de 2025. Entre otros artículos de esta revista, destacaría el estudio experimental del volumen de abril de este mismo año, que evalúa el papel de la trombectomía mecánica en la trombosis venosa iliofemoral.
Motivos para la selección: He elegido este artículo porque aborda exhaustivamente el manejo endovascular de una entidad poco frecuente, pero de gran relevancia clínica: la trombosis portomesentérica aguda en pacientes no cirróticos. Además, el trabajo integra técnicas intervencionistas de última generación, proporciona un algoritmo en el que basarse a la hora de decidir la mejor alternativa terapéutica en el manejo de estos pacientes e incluye escenarios especiales que exceden lo contemplado en las principales guías clínicas.
Este enfoque multidisciplinar y basado en datos cuantitativos permite optimizar la decisión terapéutica con criterios de eficacia, seguridad, costo/beneficio y tiempo de recuperación, aspectos de gran interés para el residente y en particular para el especialista en Radiología Intervencionista.
Resumen:
Introducción:
La trombosis portomesentérica aguda (TPMA) es una entidad rara con una prevalencia estimada de 3,7 casos / 100.000 habitantes, la mitad de los cuales no presentan antecedentes de cirrosis o patología neoplásica.
Los principales factores predisponentes se engloban en la conocida triada de Virchow: estasis local (más propia de pacientes cirróticos), daño endotelial (favorecido por procesos inflamatorios o infecciosos locales) o estados de hipercoagulabilidad (relacionados con múltiples enfermedades sistémicas, ya sean transitorias o permanentes). Se estima que es posible identificar alguno de estos factores de riesgo en al menos el 75% de los pacientes.
Por otro lado, la presentación clínica puede ser muy variable, desde casos indolentes o paucisintomáticos hasta pacientes graves con isquemia intestinal irreversible, siendo por tanto una entidad potencialmente letal. Debido a esta importante variabilidad en cuanto a su presentación clínica, se postula que existe una importante tasa de infradiagnóstico de la enfermedad, siendo asimismo complejo determinar con precisión el tiempo de evolución si nos servimos únicamente de pruebas de imagen. Esta última parte es clave ya que, a la hora de decidir el mejor manejo posible, es necesario tener en cuenta tanto la extensión y el grado de la oclusión como el tiempo de evolución. En lo que respecta a este estudio, se ha considerado evolución aguda en pacientes que han recibido únicamente tratamiento médico cuando el tiempo transcurrido estimado es menor a seis meses, disminuyendo este periodo a un mes en pacientes sometidos a terapias endovasculares.
Principales alternativas terapéuticas disponibles:
La recanalización espontánea de la TPMA en pacientes no cirróticos es infrecuente y la anticoagulación sistémica precoz se ha instaurado como el tratamiento estándar en ausencia de contraindicación, habiendo quedado la trombólisis sistémica relegada a un segundo plano por su elevada tasa de complicaciones. En este sentido, existen diferentes fármacos disponibles, quedando la heparina sódica relegada a las primeras horas o días de tratamiento, mientras que los antivitamina K, las heparinas de bajo peso molecular y los anticoagulantes orales de acción directa se han consolidado como las principales alternativas para la terapia de mantenimiento. No existe evidencia sólida que demuestre la superioridad o inferioridad de ninguno de ellos, siendo necesario tener en cuenta las ventajas e inconvenientes intrínsecas a cada principio activo de cara a individualizar el tratamiento en cada situación. Las diferentes asociaciones recomiendan mantener este tratamiento hasta 6 meses, si bien puede prolongarse en función de cada caso (estados de hipercoagulabilidad irreversibles, trombosis muy extensas o con mala respuesta al tratamiento…). Se estima que, de los pacientes con TPMA que reciben únicamente terapia con anticoagulación sistémica, el 50% presenta recanalización completa y el 40% recanalización parcial a los 6 meses. No obstante, las últimas guías comienzan a recomendar mantener el tratamiento anticoagulante durante el primer año completo estableciendo un balance positivo entre el beneficio obtenido y los potenciales riesgos.
Por otro lado, el importante desarrollo de la radiología vascular en los últimos años ha hecho que surjan nuevas opciones terapéuticas que puedan complementar e incluso sustituir a los tratamientos tradicionales. Existen tres alternativas que pueden combinarse entre sí:
- La trombólisis dirigida por catéter (TDC) se muestra como la alternativa más estudiada, con una mejoría significativa de la tasa de recanalización respecto a la anticoagulación aislada. Sin embargo, es importante tener en cuenta que presenta una serie de contraindicaciones como las intervenciones quirúrgicas recientes, los antecedentes recientes de hemorragias clínicamente significativas o la presencia de isquemia intestinal documentada, entre otras. La aplicación endovenosa es de elección por su menor tasa de complicaciones respecto a la aplicación intraarterial.
- La trombectomía mecánica (TM) dispone de menos evidencia como tratamiento aislado. No obstante, algunos estudios demuestran una mejor respuesta si se combinan ambos tratamientos de manera secuencial, de manera que se realice una TM para posteriormente aplicar TDC en un mismo acto. Asimismo, la TM en solitario puede ser una alternativa razonable en pacientes con contraindicación para TDC.
- La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), más que una opción terapéutica en sí misma, es un complemento para cualquiera de los dos tratamientos anteriores. Por un lado, permite un mejor acceso a la circulación portal (especialmente en el contexto de una trombosis significativa de ramas portales intrahepáticas) y, por otra parte, algunos autores defienden una mejor respuesta a TDC y/o TC si se combinan con TIPS por un mecanismo hemodinámico, ya que se disminuye la estasis venosa al favorecer el drenaje de sangre del compartimento vascular portomesentérico.
Manejo terapéutico propuesto:
Una vez conocido el arsenal terapéutico, se propone un algoritmo que plantea varios escenarios:
- Pacientes paucisintomáticos: anticoagulación sistémica y control por imagen en un máximo de 48 horas. En caso de respuesta o estabilidad de los hallazgos, se realizará terapia de mantenimiento con anticoagulación de acuerdo a las pautas comentadas en apartados anteriores, realizando nuevos controles por imagen al mes, a los seis meses y al finalizar la terapia en caso de que se extienda más en el tiempo.
- Pacientes paucisintomáticos con signos clínicos o radiológicos de progresión o pacientes sintomáticos sin necrosis intestinal: considerar terapia endovascular urgente, seleccionando la mejor alternativa en función de las características del paciente y la experiencia del centro. Asimismo, se pautará anticoagulación sistémica y se realizarán controles por imagen de manera superponible al apartado anterior.
- Pacientes con necrosis intestinal documentada: intervención quirúrgica urgente.
Es importante que, a la hora de definir si existe necrosis intestinal, no sólo se deben tener en cuenta criterios radiológicos (como la dilatación de asas intestinales, la presencia de líquido libre intraperitoneal o la neumatosis intestinal), si no también clínicos (como la sospecha de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y analíticos (como los niveles de lactato sérico, entre otros).
Conclusión:
La TPMA en el paciente no cirrótico es una entidad rara, aunque clínicamente muy relevante por su potencial gravedad. La anticoagulación sistémica es el tratamiento de referencia en estos pacientes, debiendo instaurarse de manera precoz y mantenida siempre que sea posible. En los últimos años han surgido nuevas alternativas de la mano del desarrollo de la radiología vascular, las cuales pueden combinarse entre sí o con el tratamiento médico obteniendo respuestas más rápidas y efectivas. De este modo, ya aparecen como tratamiento de primera línea en algunos escenarios en las principales guías clínicas.
Valoración personal:
El artículo me ha parecido especialmente interesante por abordar de forma clara y estructurada una entidad poco prevalente, aunque de gran relevancia clínica. Permite repasar sus bases fisiopatológicas y clínicas, destacando por su enfoque multidisciplinar al integrar criterios clínicos y radiológicos. Además, la propuesta de un algoritmo terapéutico práctico y bien fundamentado es especialmente útil para guiar el manejo más adecuado en función del contexto clínico en el que nos encontremos. El repaso de las diferentes técnicas endovasculares emergentes en los últimos años aporta valor añadido, si bien la evidencia actual sigue siendo limitada debido a la baja prevalencia de la enfermedad y la reciente implantación y constante desarrollo de estas técnicas, siendo necesario contar con estudios de mayor calidad metodológica que permitan establecer recomendaciones sólidas.
Álvaro Sánchez Mulas
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, R3
cbseram.com 
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