Artículo original: Chen H, Chaturvedi S, Gandhi D, Colasurdo M. Stroke thrombectomy for large infarcts with limited penumbra: systematic review and meta-analysis of randomized trials. AJNR Am J Neuroradiol. 2025 Jul;46(5):915-920. doi:10.3174/ajnr.A8553.
DOI: 10.3174/ajnr.A8553
Sociedad: American Society of Neuroradiology (@TheASNR)
Palabras clave: extensive cerebral infarction, ischemic penumbra, mechanical thrombectomy, meta-analysis, mismatch, randomized controlled trials, stroke.
Abreviaturas y acrónimos: CTP (tomografía computarizada de perfusión), ECA (ensayo clínico aleatorizado), mRS (Escala Rankin Modificada), TM (trombectomía mecánica) TC (Tomografía computarizada), PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), EXTEND (Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits Intra-Arterial), DEFUSE-3 (Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3)
Línea editorial: American Journal of Neuroradiology se centra en el conocimiento de aspectos de la neuroimagen, cabeza, cuello, y columna vertebral mediante la publicación de artículos revisados por pares. Publica doce números al año, con aproximadamente 200 páginas cada uno y más de 300 artículos anuales que abarcan investigaciones originales, revisiones y ensayos clínicos sobre una amplia gama de temas en imagen diagnóstica y funcional. Cuenta con un Factor de Impacto de 3.7 y un Cite Score de 5.7. El volumen de mayo de la revista ( Vol. 46, Número 5: páginas 860-1063) incluye una variedad de artículos originales, revisiones y actualizaciones en el campo de la neuroradiología, de los cuales también destacaría otro centrado en el ictus: “A Comparative Study of CT Perfusion PostProcessing Tools in Medium/Distal Vessel Occlusion Stroke” que es un estudio retrospectivo de un solo centro que investigó la discordancia entre dos herramientas de posprocesamiento de CTP ampliamente utilizadas (Syngo.via y RapidAI) en pacientes con ictus por oclusión de vasos medios o distales planteando la duda de si deberían utilizarse de forma rutinaria para identificar candidatos para trombectomía en dichos pacientes.
Motivo para la selección: He escogido este artículo por el debate actual para identificar de manera objetiva y con pruebas de imagen qué pacientes con territorios isquémicos extensos y ventana de tratamiento extendida se benefician de trombectomía mecánica.
Resumen:
Mientras que estudios previos como el SELECT2 que sugirió que en pacientes con un núcleo isquémico extenso y periodo de ventana extendida (<24 horas) la trombectomía mecánica (TM) puede ser beneficiosa independientemente del TC de perfusión (CTP), hay otros como el LASTE que mostró que la TM reduce significativamente el crecimiento del infarto dando valor al territorio identificado como penumbra.
Sin embargo, el SELECT2 no usó métricas de perfusión como criterios de inclusión/exclusión, minimizando el rol de las imágenes de perfusión para seleccionar pacientes en ventana tardía con infartos grandes, sin poder dejar claro si la TM es un procedimiento seguro y eficaz en este contexto.
Es por eso que esta revisión y metanálisis busca encontrar valores infartos grandes (>50 mL o ASPECTS <6). Estratificaron dos grupos según su perfil de mismatch:
- Mismatch intermedio cumplían criterios EXTEND (Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits Intra-Arterial) es decir, un ratio penumbra/infarto > 1.2 y un volumen de penumbra > 10cc; pero no criterios DEFUSE-3 (Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3), es decir con un ratio < 1.8 o volumen < 15cc.
- Mismatch bajo: no cumplían criterios ni EXTEND ni DEFUSE-3; ratio < 1.2 o volumen < 10cc.
El resultado principal fue la Escala Rankin Modificada (mRS) 0 – 3 y el secundario el valor mRS 5–6, ambos a 90 días. De los 3711 estudios examinados, sólo se incluyeron dos (ANGEL-ASPECT y SELECT2). En conjunto, estos estudios incluyeron 140 pacientes con mismatch intermedio el CTP de pacientes con territorios isquémicos extensos y ventanas de tiempo extendido (>6 horas) que puedan beneficiarse de la TM.
Este metaanálisis siguió las guías PRISMA, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta julio del 2024 y que evaluaron la eficacia y seguridad de la TM en pacientes con I²: 75 recibieron tratamiento con TM y 65 manejo médico. Además, 60 pacientes que presentaron mismatch bajo, de los cuales 23 fueron tratados con TM y 37 con manejo médico.
Al analizar los datos se observó que en los pacientes con mismatch intermedio, la TM se asoció a mejores resultados funcionales (mRS 0–3) y menos discapacidad grave o muerte (mRS 5–6), mientras que en pacientes con mismatch bajo, la TM no mostró beneficio claro. Estos hallazgos respaldan el uso de CTP para seleccionar pacientes con infartos extensos candidatos a TM, al menos hasta que se disponga de más evidencia procedente de ECA sólidos que incluyan pacientes con mismatch bajo y ventana extendida.
Valoración personal:
Me parece un artículo muy valioso ya que se trata de un metanálisis de ECA, la evidencia científica de mayor calidad. Nos invita a no dejarnos llevar tan fácilmente por estudios aleatorizados, como el SELECT2, y ser siempre prudentes con sus resultados. Con este artículo se refuerza que las imágenes de perfusión siguen siendo útiles en la ventana extendida para evitar indicaciones indiscriminadas de TM ya que reperfundir tejido necrótico puede no solo no ayudar, sino empeorar la situación. Tiene limitaciones, reconocidas por los propios autores, de sólo incluir 2 estudios, lo cual reduce la potencia estadística y limita la evaluación de heterogeneidad. Además ambos estudios eran abiertos, lo que puede introducir sesgos.
Pablo Pagliarani Gil
Hospital Universitario de Getafe (Madrid), R4.
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