Artículo original: Loffroy, R., Basile, A., Dósa, E. Maleux G, Peynircioglu B, Chevallier O. CIRSE Standards of Practice for the Interventional Radiology Management of Acute and Chronic Arterial Mesenteric Ischaemia. Cardiovasc Intervent Radiol. 2025 Ago; 48, 1091–1103.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-025-04080-0
Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (@cirsesociety)
Palabras clave: Mesenteric ischaemia, Percutaneous transluminal angioplasty, Stents, Superior mesenteric artery, Surgical revascularisation.
Abreviaturas: AMI (arteria mesentérica inferior), AMS (arteria mesentérica superior), ATP (angioplastia transluminal percutánea),IMA (isquemia mesentérica aguda), IMC (isquemia mesentérica crónica), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número:
El último número de la revista de agosto de 2025, perteneciente al volumen 48, número 8, incluye interesantes artículos entre los que destacan una breve carta al editor sobre estrategias de protección en crioablación: calentamiento controlado para la prevención de lesiones cutáneas por frío así como este otro artículo sobre el papel de la ablación percutánea del carcinoma de células renales metastásico en la era de la Inmunoterapia.
Motivos para la selección: la isquemia mesentérica aguda constituye una entidad con una alta mortalidad y difícil de diagnosticar por su sintomatología inespecífica, requiriendo un manejo multidisciplinar, por lo que la lectura de este artículo me parece interesante para cualquier profesional involucrado en el diagnóstico o tratamiento. Además, permite conocer el rol creciente de la radiología intervencionista en el manejo de esta patología.
Resumen:
Introducción
La isquemia mesentérica puede ser potencialmente mortal. Las pruebas de imagen son clave tanto para el diagnóstico como para determinar la causa. El tratamiento endovascular es efectivo y mínimamente invasivo, requiriendo una individualización en el abordaje en función de la causa, localización y presentación aguda o crónica.
Métodos
Se presenta un documento elaborado por la CIRSE que recoge recomendaciones actualizadas sobre el manejo radiológico intervencionista de la isquemia mesentérica arterial aguda y crónica. Estos documentos no constituyen guías clínicas oficiales ni revisiones sistemáticas, sino que presentan guías de buenas prácticas, que deberían adaptarse a cada institución según sus recursos y ser sometidas a revisiones internas.
El grupo redactor incluyó seis clínicos con experiencia internacional en el manejo de la isquemia mesentérica arterial. Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed de publicaciones en inglés entre 2013 y 2024. Se incluyeron fuentes más antiguas si la información seguía siendo relevante y no había sido actualizada.
Isquemia mesentérica aguda
La IMA se produce cuando se interrumpe de forma súbita el flujo sanguíneo, lo que conlleva a daño celular y necrosis del segmento de intestino correspondiente. Es una entidad poco frecuente pero potencialmente letal si no se trata de forma precoz. Se presenta típicamente con dolor abdominal intenso de inicio súbito y con síntomas inespecíficos lo que dificulta el diagnóstico precoz, esencial para evitar necrosis intestinal y muerte. La presencia de signos de irritación peritoneal indican isquemia irreversible y la existencia de necrosis intestinal.
Actualmente, la trombosis arterial por aterosclerosis es más común que los émbolos arteriales. Los émbolos tienen una localización más distal mientras que la trombosis suele localizarse en el origen. La AMS es la más frecuentemente afectada. La aparición de IMA sobre crónica es común en paciente hospitalizados.
Todo paciente con sospecha de IMA debe someterse a una TC con 3 fases (sin contraste y con contraste en fase arterial y portal) para confirmar el diagnóstico y definir la causa (embólica, trombótica, oclusiva aguda sobre crónica).
Las técnicas endovasculares han demostrado mejores resultados en mortalidad y tasas de resección intestinal que la cirugía abierta en pacientes sin isquemia intestinal establecida ni datos de peritonitis, por lo que constituyen actualmente la primera línea de tratamiento en pacientes hemodinámicamente estables. El objetivo del tratamiento endovascular es restablecer el flujo en el segmento intestinal afecto antes de que exista isquemia transmural. Las técnicas utilizadas incluyen:
- Tromboaspiración mecánica: extracción directa del émbolo o trombo.
- Trombolisis intraarterial dirigida: infusión local de agentes fibrinolíticos como alteplasa, indicada especialmente si hay trombos extensos.
- Angioplastia con balón y colocación de stent: preferida en estenosis ateroscleróticas.
El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existen signos clínicos o radiológicos de necrosis intestinal, perforación o peritonitis. La cirugía permite resección de intestino necrótico y, en ocasiones, revascularización mediante bypass.
Se recomienda anticoagulación sistémica inmediata, incluso antes del procedimiento definitivo.
En casos de duda diagnóstica, puede ser útil una segunda evaluación quirúrgica («second-look») tras 24–48 h para valorar la viabilidad intestinal.
La intervención temprana, idealmente dentro de las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas, se asocia con una reducción significativa en la necesidad de resección intestinal y en la mortalidad.
Isquemia mesentérica crónica
Ocurre típicamente en pacientes con enfermedad aterosclerótica avanzada y se caracteriza por una reducción progresiva del flujo sanguíneo al intestino, con desarrollo gradual de síntomas como dolor abdominal postprandial, pérdida de peso y aversión a la comida .
A menudo, la enfermedad es infradiagnosticada debido a la inespecificidad de los síntomas y la circulación colateral compensatoria, lo que puede retrasar el diagnóstico hasta fases avanzadas.
La TC es la modalidad diagnóstica de elección, permitiendo valorar el grado y localización de la estenosis, generalmente en la AMS y el tronco celíaco.
El tratamiento de la IMC está indicado en pacientes sintomáticos con evidencia de estenosis significativa en al menos dos arterias viscerales principales (tronco celíaco, AMS o AMI), especialmente si presentan pérdida de peso, dolor posprandial recurrente o signos de malnutrición.
La revascularización suele enfocarse en la arteria mesentérica superior, dado su rol predominante en la irrigación intestinal. Los objetivos del tratamiento son restaurar un flujo sanguíneo adecuado para resolver los síntomas, prevenir la progresión hacia isquemia aguda y mejorar el estado nutricional del paciente.
El tratamiento endovascular es el preferido en la mayoría de los casos, debido a ser menos invasivo y presentar unas altas tasas de éxito. Incluye:
- Angioplastia con balón: puede ser suficiente en estenosis no calcificadas.
- Colocación de stent autoexpandible o con balón: indicada en lesiones calcificadas o recurrentes; mejora la permeabilidad a largo plazo.
La cirugía abierta queda reservada para casos complejos, recidivantes o con anatomía desfavorable para el abordaje endovascular.Puede incluir bypass mesentérico o endarterectomía.
Resultados:
Isquemia Mesentérica Aguda
Comparado con el tratamiento no invasivo, las intervenciones endovasculares ofrecen mejores resultados generales. Una revisión de estudios publicados entre 2013 y 2023 establece que la trombolisis dirigida por catéter y/o trombectomía (con o sin colocación de stent) tuvo una tasa de éxito técnico del 38,5%-100%, una tasa de complicaciones del 0%-17%, una tasa de laparotomía exploradora del 9%- 73% y una mortalidad a 30 días del 15,3% -53,8%. En el caso de la colocación de stents, la tasa de éxito técnico fue del 95%-100%, la tasa de laparotomía exploratoria fue del 36,8%, y la mortalidad a 30 días osciló entre el 42% y el 62,5%.
Comparado con la revascularización quirúrgica abierta, el tratamiento endovascular se asocia a menores tasas de infección de herida, necrosis intestinal, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria e infecciones respiratorias, infarto de miocardio, fallo multiorgánico y menor mortalidad a 30 días. Además, los pacientes tratados mediante terapia endovascular suelen tener estancias hospitalarias más cortas y requieren nutrición parenteral total con menor frecuencia.
En dos estudios, no se encontró correlación entre el tipo de procedimiento endovascular y los resultados a corto o largo plazo. Sin embargo, al analizar subgrupos de stents, los stents recubiertos mostraron mejor permeabilidad que los stents convencionales.
Pocos estudios han evaluado la eficacia de los enfoques híbridos, pero los resultados sugieren mejores desenlaces que la revascularización quirúrgica abierta o el tratamiento endovascular por separado.
Isquemia mesentérica crónica
Datos recientes de centros con alto volumen de pacientes muestran que la angioplastia y la colocación de stents presentan tasas de éxito muy altas, entre el 90% y el 100%. Las principales causas de fracaso en la recanalización son la oclusión calcificada total y las estenosis críticas largas.
Las principales complicaciones se relacionan con el sitio de acceso, las más comunes son el hematoma por punción y el pseudoaneurisma. Finalmente, la disección de la pared vascular inducida por catéter o guía, con posible trombosis aguda, es una complicación grave pero muy poco frecuente.
La tasa de reestenosis intrastent tras angioplastia con balón y colocación de stent en arterias viscerales es relativamente alta, entre el 30% y el 45%. La reestenosis y la reoclusión son más comunes tras el tratamiento del tronco celíaco (TC) que de la AMS.
Un reporte de un caso sugiere que los stents liberadores de fármacos podrían ayudar a prevenir la recurrencia. En un estudio retrospectivo sobre stents recubiertos en la AMS, las tasas de permeabilidad primaria, primaria asistida y secundaria a los 2 años fueron del 76%, 95% y 95%, respectivamente. Varios estudios comparativos han mostrado mejores tasas de permeabilidad con stents recubiertos frente a los de metal desnudo en la aterosclerosis mesentérica crónica.
Conclusiones
- En la IMA el tratamiento de elección en pacientes estables sin isquemia establecida ni peritonitis es el tratamiento endovascular. El tipo de terapia endovascular elegida dependerá de la causa de la isquemia. En casos de isquemia intestinal establecida y peritonitis el tratamiento de elección es quirúrgico.
- La IMC requiere un abordaje multidisciplinar. El tratamiento endovascular con colocación de stent constituye la primera opción terapéutica.
Valoración personal:
El artículo es bastante completo, esquemático y fácil de leer. Permite conocer las últimas técnicas, criterios de selección de pacientes, opciones terapéuticas y estrategias de seguimiento, lo cual es esencial para mejorar la supervivencia. El artículo se basa en evidencia actualizada y en la experiencia de expertos de alto nivel, incorporando tecnologías emergentes como stents recubiertos y técnicas híbridas.
A pesar de su solidez, muchas recomendaciones se basan en estudios observacionales o consensos de expertos debido a la falta de ensayos clínicos aleatorizados. Otra limitación es que no aborda causas venosas ni etiologías no oclusivas de la isquemia mesentérica, que también tienen relevancia clínica. Incluye muchas especificaciones técnicas sobre los procedimientos lo que puede resultar difícil de seguir para profesionales que no estén familiarizados con técnicas avanzadas de radiología intervencionista.
Etiquetas:
Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (@cirsesociety)
Sección y órgano-sistema: Radiología Intervencionista.
Técnica radiológica: angiografía por sustracción digital.
Tipo de artículo:
Año de residencia recomendado: R3, R4
Firma:
Silvia Revuelta Gómez
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. R4.
cbseram.com 
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