Síndrome aórtico agudo ¿qué necesitas saber?

Estado de la revisión: Listo para publicar

Título: Síndrome aórtico agudo ¿qué necesitas saber?

Artículo original: Pereiro Pérez, S, Lojo-Lendoiro, S, Pérez Costas, M, Robles Gómez A, García Benito S, Rodríguez Fernández P. Síndrome aórtico agudo ¿qué necesitas saber? Radiología. 2025;67(4):101613.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.rx.2024.05.011

Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (@SERAM_RX)

Palabras clave: Acúmulo de contraste, disección aórtica, hematoma intramural aórtico, rotura aórtica, síndrome aórtico agudo, proyección simuladora de úlcera, úlcera aórtica penetrante.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: DA (disección aórtica), HTA (hipertensión arterial), HIM (hematoma intramural), SAA (síndrome aórtico agudo), TC (tomografía computarizada), UAP (úlcera aórtica penetrante).

Línea editorial: Radiología es el Órgano de Expresión Científica Oficial de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). De periodicidad bimestral (6 números al año), publica dos ediciones: una en español y otra en inglés. Aunque se prioriza la publicación de trabajos originales de investigación, también tienen cabida Comunicaciones breves, Revisiones, Casos en imagen, Notas clínicas y Críticas de libros. En el número correspondiente a julio y agosto, se observa una creciente presencia de Originales del ámbito de la radiología intervencionista y, especialmente, dos interesantísimos sobre el tratamiento de lesiones hepáticas malignas, como por ejemplo un estudio sobre el tratamiento con doxorrubicina del CHC mediante quimioembolización, y otro sobre la ablación de tumores en la cúpula hepática guiada por TC mediante sistemas de navegación, poniendo en evidencia los avances y papel cada vez mayor de las técnicas terapéuticas en radiología.

Motivos para la selección: en este caso he decidido seleccionar un artículo actualización de un tema, puesto que la que nos ofrece este número de la revista aborda una de las patologías urgentes y emergentes con una morbimortalidad importante, donde el radiólogo tiene un papel fundamental tanto como para confirmar el diagnóstico como para valorar la extensión y potenciales complicaciones que pueden determinar el manejo terapéutico: el síndrome aórtico agudo. Refrescar los términos y conceptos y estar familiarizados con los principales hallazgos por imagen resulta fundamental en el ámbito de la radiología de urgencias, puesto que el tiempo de actuación en estos casos puede ser crucial en el manejo de estos pacientes.

Resumen:

El SAA engloba un conjunto de patologías potencialmente mortales que afectan a la pared de la aorta, como la DA, el HIM o la UAP. La fisiopatología de estas entidades es controvertida y ampliamente discutida, pudiéndose encontrar relacionadas o incluso coexistir. Parte de la importancia de los estudios de imagen radica en su indistinguibilidad clínica. El factor de riesgo más importante para su desarrollo es la HTA, y es probable que su incidencia esté infraestimada dado que hay casos asociados a muerte súbita y mortalidad prehospitalaria. La técnica de imagen gold estándar es la TC.

Dado que no hay un protocolo estandarizado entre los diversos centros, los autores exponen el protocolo utilizado en su centro. El estudio se programa desde la base del cuello hasta trocánteres, para contener así tanto troncos supraaórticos como bifurcaciones ilíacas. Se recomienda realizar una primera fase sin contraste, para detectar patologías como hematoma intramural, hemopericardio o desplazamiento de calcios intimales, y posteriormente una fase arterial precoz a 8 s, que permitiría confirmar la disección, que se puede continuar con una arterial tardía a 17 s, para estudiar el comportamiento dinámico de las luces vasculares y puertas de entrada, y añadir finalmente una fase portal en caso de sospecha de isquemia visceral (aproximadamente 50 s). Tiene interés la visualización de la fase sin contraste, dado que el desplazamiento de calcios intimales alerta sobre la existencia de varias luces, dato importante a la hora de decidir el punto de colocación de la ROI que, de manera general, se localiza en la aorta descendente proximal. Hay que conocer, además, los artefactos que pueden producirse y que pueden conllevar errores diagnósticos, como el artefacto de latido y el de flujo.

Disección aórtica:

Entidad más frecuente dentro del SAA. Se presupone que el mecanismo fisiopatológico que la produce es una degeneración en la capa media de la aorta (necrosis quística), que resultará en una zona de debilidad que predispone a la disección. La disección tiene su origen en un desgarro intimal (puerta de entrada), que separa las capas de la pared, generándose dos luces vasculares y permitiendo el paso de sangre desde la luz verdadera a la luz falsa, separadas por un flap intimomedial. La HTA, los cambios degenerativos en la media, defectos congénitos en la válvula aórtica y enfermedades del tejido conectivo son factores predisponentes. La clasificación de la DA se fundamentan en la extensión del flap intimomedial, y son las de Stanford, preferida en el ámbito radiológico por su sencillez y sus implicaciones terapéuticas, y la de DeBakey. La clasificación de Stanford distingue tanto aquellas DA como HIM que  involucran a la aorta ascendente (tipo A), cuyo manejo es quirúrgico, y las que no la afectan (tipo B), con manejo conservador.

A continuación, en el apartado de hallazgos por imagen de la DA, se exponen de manera pormenorizada los aspectos más relevantes que debe contener el informe radiológico, que se resumen en:

• Identificación del flap intimal (confirmación diagnóstica) y de la puerta de entrada y reentrada a la luz falsa. Ésta es la diana terapéutica. Puertas de entrada de >10 mm tienen peor pronóstico. Las puertas de reentrada suelen localizarse en la aorta abdominal.
• Diferenciación de ambas luces: la luz falsa será de mayor tamaño, más heterogénea por la presencia de flujo turbulento no fisiológico y menor opacificación de contraste en fase arterial precoz. Hay varios signos que contribuyen a diferenciarlas mejor: signo del pico (ángulo agudo en la luz falsa entre el flap y la luz verdadera), calcificaciones intimales, que se desplazan al interior de la luz vascular verdadera, y signo de la telaraña (defectos de repleción múltiples de pequeño tamaño en la luz falsa). La presencia de trombos en la luz falsa se asocia a un aumento rápido del tamaño de la misma.
• Segmentos involucrados y extensión proximal y distal, y valoración de ramas viscerales atendiendo a su origen en la luz falsa o la verdadera.
• Valoración de complicaciones: obstrucción de ramas viscerales (estática, por la entrada del flap en el ostium de la rama arterial generando un desplazamiento de la luz verdadera, produciendo hipoperfusión en los órganos, y dinámica, que afecta a la ramas que tienen origen en la luz verdadera, provocando un desplazamiento del flap intimal hacia la misma), rotura de la luz falsa, disfunción valvular aórtica, rotura a pericardio y mediastino (visualizados mejor en la fase sin contraste), infiltración hemorrágica de la adventicia aortopulmonar común (extensión de la sangre a arterias pulmonares, árbol bronquial y parénquima pulmonar).

Hematoma intramural:

Acúmulo de sangre en el espesor de la pared aórtica con integridad de la íntima. Se utiliza la clasificación de Stanford, siendo el tipo A el más frecuente (hasta un 70%), como la DA.  En la fase sin contraste se observa un engrosamiento concéntrico de la pared aórtica con morfología de semiluna, hiperdenso (39-72 UH) que desplaza las calcificaciones intimales hacia el interior de la luz. En fases con contraste puede pasar desapercibido. Las calcificaciones ayudan a diferenciar el HIM del trombo intramural. Se estima que una cantidad no despreciable de HIM pueden progresar a DA, aneurisma o rotura de la pared aórtica. En el seguimiento de los HIM pueden aparecer dos entidades relacionadas con la comunicación entre la luz con la colección intramural: el acúmulo focal de contraste en el espesor del hematoma o blood pool, que presenta una comunicación imperceptible o menor de 2 mm, y las proyecciones simuladoras de úlcera o ulcer-like projections, estas últimas de mayor importancia, que presentan comunicación con la luz aórtica y realce similar en las fases con contraste, con defecto intimal focal de > 3 mm, hallazgos similares a las UAP, y se han asociado a un mayor riesgo de complicaciones como la formación de aneurismas. Se adjuntan también una serie de factores predictores por imagen que permiten una selección de aquellos pacientes que se beneficiarán de un tratamiento activo, como por ejemplo un HIM de > 11 mm de espesor o progresión rápida en controles precoces, entre otros.

Úlcera ateroesclerótica penetrante:

Es la entidad menos frecuente dentro del SAA. es más frecuente en pacientes añosos con múltiples comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular que favorecen la aparición de placas de ateroma. Se trata de una placa ulcerada que atraviesa la íntima y alcanza la capa elástica de la media, pudiendo acompañarse de un HIM. La pared aórtica se debilita y se forman pseudoaneurismas, aneurismas, DA o rotura aórtica. Se suelen localizar en la aorta descendente, aorta abdominal y arco aórtico. Se manifiesta como una imagen de adición de contraste de base ancha que sobrepasa las calcificaciones intimales y altera el contorno aórtico con morfología de pseudoaneurisma. Hay que tener en cuenta que tanto las placas blandas de ateroma como las placas ulceradas no deforman el contorno de la pared aórtica, siendo ese hallazgo clave para la distinción con la UAP. La mayoría de UAP no progresan a SAA, con manejo generalmente conservador, pero un espesor > 20 mm o cuello mayor de 10 mm se asocian a mayor tasa de rotura y peor pronóstico.

Rotura aneurismática y traumatismos aórticos:

La rotura de un aneurisma es una condición potencialmente letal que se manifiesta con inestabilidad hemodinámica. El tamaño del aneurisma es uno de los factores que condicionan el riesgo de rotura, siendo de hasta el 33% en casos mayores de 70 mm. Los hallazgos incluyen la irregularidad de la pared aórtica, disrupción de la pared, hematomas periaórticos o trabeculación de la grasa periaórtica. La lesión traumática de la aorta generalmente es secundaria a traumatismos por accidentes de tráfico con deceleración brusca torácica, lesionando con mayor frecuencia la región del istmo aórtico, inmediatamente distal a la salida de la arteria subclavia izquierda.

Valoración personal:  pese a su longitud, se trata de un artículo sencillo de leer, explicado de manera clara y directa, de forma que conceptos algo confusos quedan adecuadamente aclarados en el cuerpo del texto, por lo que resulta una buena guía de consulta a la hora de realizar nuestros informes. Lo que más destacaría de la revisión pormenorizada que los autores realizan del tema en cuestión es, por un lado, las tablas que se adjuntan sobre los contenidos necesarios para la realización de un informe radiológico adecuado, así como la cantidad y calidad de las imágenes mostradas y su pulcritud a la hora de indicar mediante señaladores los hallazgos por imagen descritos en el pie de foto. Como punto más débil, quizás la sección donde se aborda la rotura aneurismática y las lesiones traumáticas es algo sucinta, la inclusión de más imágenes ilustraría con mayor profundidad los casos de dichas patologías.

Àngels Moreno Gutiérrez

Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Madrid. R3.

morenog.angela@gmail.com