Ecografía con contraste: Nuevas áreas de aplicación en pediatría

Artículo original: Domen Plut, MD, PhD, Nace Ogorevc, MD, Peter Slak, MD, Harriet J. Paltiel, MD, Abbey J. Winant, MD, Edward Y. Lee, MD.

DOI: https://www.radiologic.theclinics.com/article/S0033-8389(25)00015-6/abstract

Sociedad: Radiologic Clinics of North America.

Palabras clave: Contrast-enhanced ultrasound. Contrast media. Neuroimaging. Thoracic imaging. Abdominopelvic imaging. Muskuloskeletal imaging. Vascular imaging. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: CEUS (contrast-enhanced ultrasound. Ecografía guiada por contraste), AKI (acute kidney injury. Daño renal agudo), DDH (developmental displasia of the hip. Displasia del desarrollo de la cadera.), TIC (time-intensity curve. Curva de tiempo-intensidad), HIE (hypoxic ischemic encephalopathy. Encefalopatía hipóxico-isquémica), CD (Crohn disease. Enfermedad de Chron), CT (computed tomography. Tomografía computarizada). LCP (Legg-Calve ́-Perthes), NEC (necrotizing enterocolitis, enterocolitis necrotizante), RI resistive index (indice de resistencia).

Línea editorial: Radiologic Clinics of North America es una revista que desarrolla temas de actualidad de la evidencia científica en el ámbito radiológico, fundamentalmente a través de artículos de revisión, con componente crítico, ya que discute ventajas, limitaciones y expectativas futuras de diferentes técnicas.

Está enfocado a radiólogos, residentes de radiodiagnóstico y otros especialistas que utilicen imágenes radiológicas en su práctica diaria.

Cada número de la revista “Radiology Clinics of North America” está enfocado a un tema específico. En este caso, el número de la revista a la que pertenece este artículo se centra en las aplicaciones pediátricas de la radiología.

Motivos para la selección:  Elegí este artículo porque he tenido oportunidad de ver ecografía con contraste en mi hospital y me resultó interesante. Es por ello que he querido ahondar más en el tema por mi cuenta, y conocer otras posibles aplicaciones de la misma. Considero que tiene importante trayectoria de cara al futuro, ya que es una técnica de gran utilidad en niños, al evitar la radiación o dificultad de accesibilidad que podrían suponer el TC y la RM respectivamente. Me interesa saber si la literatura coincide con mi visión sobre la potencial utilidad de la ecografía con contraste.

Resumen: El ultrasonido con contraste (CEUS) ha adquirido en los últimos años un papel destacado dentro de la radiología pediátrica. Se trata de una técnica que combina las ventajas tradicionales de la ecografía, como son: accesibilidad, bajo coste, ausencia de radiación; con la posibilidad de estudiar la microcirculación de órganos y tejidos de manera dinámica. El artículo revisa de forma amplia los principales campos de aplicación del CEUS en la población infantil, con especial atención a las aportaciones más recientes en neuroimagen, tórax, abdomen, sistema musculoesquelético y estudios vasculares.

El CEUS se fundamenta en la administración de microburbujas de gas recubiertas por una membrana lipídica que, tras circular unos minutos por el torrente sanguíneo, se eliminan de forma segura por vía hepática y pulmonar. Su perfil de seguridad es excelente, con una incidencia de reacciones adversas muy baja. Desde que en 2016 la FDA aprobara su uso para la valoración de lesiones focales hepáticas y cistouretrografía miccional en niños, la técnica ha ido ganando terreno en múltiples escenarios clínicos.

Un aspecto de creciente interés es el análisis cuantitativo de la perfusión mediante curvas tiempo–intensidad, que permite medir parámetros objetivos como el tiempo hasta el pico de realce o la pendiente de entrada y salida del contraste. Esto amplía considerablemente las posibilidades diagnósticas frente a la ecografía en modo B o Doppler.

En la neuroimagen, el CEUS se está explorando sobre todo en el periodo neonatal, aprovechando la ventana acústica que ofrecen las fontanelas:

• Ictus isquémico perinatal: aunque la resonancia sigue siendo el estándar de referencia, el CEUS puede mostrar áreas de hipoperfusión o hiperperfusión en función de la fase evolutiva del infarto, con sensibilidades cercanas al 90%.
• Hemorragias intracraneales: identifica lesiones hipoperfundidas o avasculares con buena correlación frente a la RM, especialmente en hemorragias de la matriz germinal.
• Tumores cerebrales: diferencia edema de tejido tumoral. Aparte, valora qué zonas tienen mayor vascularización y guía la resección intraoperatoria.
• Malformaciones vasculares y trombosis de senos: aporta información anatómica y funcional sobre diferentes estructuras vasculares.
• Hipoxia–isquemia neonatal: los parámetros cuantitativos pueden distinguir a neonatos sanos de aquellos con encefalopatía hipóxico-isquémica, aunque aún se requieren estudios más amplios.
• Muerte encefálica: la ausencia de perfusión intracraneal en CEUS se plantea como una herramienta diagnóstica útil al lado de la cama del paciente.

La literatura pediátrica es más limitada en la radiología torácica, pero se destacan varias aportaciones:

• En lesiones pulmonares congénitas (malformaciones, secuestros), el CEUS aumenta la confianza diagnóstica frente a la ecografía convencional.
• En la neumonía complicada, ayuda a diferenciar entre atelectasia, necrosis o abscesos, mostrando áreas no realzadas dentro del pulmón consolidado.
• En el empiema pleural, la instilación intracavitaria de contraste a través de un tubo de drenaje permite valorar la permeabilidad, la comunicación entre loculaciones y la respuesta a la fibrinólisis.

En imagen abdominopélvica, la CEUS se puede aplicar a varios ámbitos:

• Enterocolitis necrotizante: detecta precozmente la vascularización mural y permite reconocer asas isquémicas por ausencia de realce, lo que orienta sobre la viabilidad intestinal.
• Lesión renal aguda: revela alteraciones de perfusión cortical antes de que aumente la creatinina sérica, favoreciendo un diagnóstico precoz.
• Tumores renales: diferencia pseudotumores de masas verdaderas y, en estudios preliminares, ha mostrado alta sensibilidad para identificar lesiones malignas, aunque sin capacidad para discriminar el tipo histológico.
• Infección renal: la pielonefritis focal se presenta como un realce heterogéneo, mientras que los abscesos muestran un centro avascular con periferia hipervascular.
• Enfermedad de Crohn: se utiliza para distinguir inflamación activa de cicatriz y para diferenciar abscesos de flegmones, con utilidad en el seguimiento de la respuesta al tratamiento.

La radiología musculoesquelética también puede obtener beneficio de la CEUS en algunos ámbitos específicos:

En la displasia del desarrollo de la cadera, realizar esta ecografía inmediatamente después de la reducción para valorar la perfusión de la cabeza femoral y estimar el riesgo de necrosis avascular, puede evitar al paciente la espera de una resonancia.

En la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, proporciona información más precisa que el Doppler sobre el grado de revascularización del núcleo femoral.

Por último, las microburbujas que constituyen el contrate, circulan por todo el sistema vascular, lo que permite estudiar la permeabilidad y resulta de utilidad en radiología vascular:

• En trasplantes pediátricos de hígado y riñón, el CEUS detecta trombosis o estenosis arteriales y venosas con mayor sensibilidad que el Doppler.
• También permite diferenciar trombos tumorales (realzados) de trombos blandos (no realzados), especialmente en la vena porta.

Para concluir, el CEUS en pediatría se perfila como una herramienta segura, accesible y versátil, capaz de complementar o incluso sustituir a la TC y la RM en numerosos escenarios. Sus ventajas son claras: ausencia de radiación, inocuidad del contraste y posibilidad de realizar estudios dinámicos en la cabecera del paciente. Sin embargo, el artículo insiste en que aún son necesarios estudios multicéntricos con mayor número de pacientes que validen de manera definitiva los parámetros cuantitativos y consoliden su papel dentro de la práctica clínica habitual.

Valoración personal: Es un artículo de lectura amena y adaptada tanto a residentes como a radiólogos, que nos pone al día de una técnica con importantes ventajas, que podría resultar de gran ayuda si se implementara en mayor medida en los centros hospitalarios. El orden y adecuada organización en la explicación de la utilidad de la CEUS en los diferentes ámbitos de la radiología también facilita la lectura. Por otro lado, menciona “key points” y “clinical care points”, de manera que el lector se enfoca en aquello que posee una mayor importancia. 

Lo valoro como un artículo de alto impacto clínico, que no se limita a describir la técnica, sino que pone la ecografía con ultrasonido en el contexto clínico, resaltando sus aplicaciones principales en radiologica abdomino-pélvica, torácica, musculoesquelética… y comparándola con otras técnicas de estudio como la TC y la RM.

• No obstante, el artículo presenta algunas limitaciones, como es la ausencia de análisis de las barreras logísticas, costes y disponibilidad de contrastes en el sistema sanitario, ya que una ecografía con contraste supone un mayor despliegue de recursos que una ecografía modo B. Además, destaco como limitación de la ecografía con ultrasonidos, la ausencia de evidencia sólida en alguno de sus ámbitos de aplicación, como es la radiología torácica. Por otro lado, la inclusión de estudios multicéntricos, contando así con más pacientes para poder valorar parámetros cuantitativos, daría un mayor valor al artículo. 

Año de residencia recomendado: R1-R4.

Carmen Castillo Gonzalez

R2, Hospital Universitario de Burgos.

ccastillog@saludcastillayleon.es