Imagenología en enfermedades con afectación del sistema linfático pulmonar: enfoque en la Sarcoidosis pulmonar

Artículo original: Fujimoto K, Chikasue T, Zaizen Y, Sumi A, Tokisawa S. Imaging of Diseases Involving Pulmonary Lymphatics: Focus on Pulmonary Sarcoidosis. Semin Ultrasound CT MR. 2025 Sep;46(4):325-342. 

DOI: 10.1053/j.sult.2025.06.007.

Sociedad: N/A

Palabras clave: Sarcoidosis pulmonar, sistema linfático, TCAR

Abreviaturas y acrónimos utilizados: GGO (Opacidad en vidrio esmerilado), TC (Tomografía Computarizada) TCAR (Tomografía Computerizada de Alta Resolución).

Línea editorial: La revista Seminars in Ultrasound, CT and MRI, publicada por Elsevier, está dirigida a médicos especializados en la realización e interpretación de estudios radiológicos. Esta revista se centra en ofrecer artículos centrados en explicar aquellos conceptos aplicables directamente a la práctica clínica diaria, con un enfoque práctico, en forma de figuras y tablas, y basado en casos reales. Las publicaciones tienen periodicidad bimensual y el artículo que revisamos pertenece al número 4 de su 46º volumen (2025). Junto a este artículo, encontramos otros artículos de revisión, todos ellos centrados en el sistema linfático pulmonar y, en particular, sobre los hallazgos radiológicos en las enfermedades linfoproliferativas benignas y malignas. 

Motivos para la selección: La sarcoidosis pulmonar es una enfermedad que tiene múltiples presentaciones radiológicas y puede confundirse con otras patologías graves. Este artículo nos ofrece herramientas prácticas para diferenciarlas mediante imagen y proporciona una revisión exhaustiva y bien ilustrada de los hallazgos radiológicos, convirtiéndose en un recurso excelente para consolidar conocimientos en diagnóstico por imagen. Además, este artículo incorpora conceptos exhaustivos en correlación radiopatológica, lo cual nos puede ayudar a mejorar nuestras capacidades de interpretación de TCAR en pacientes con enfermedades pulmonares difusas.

Resumen: 

La sarcoidosis pulmonar es una enfermedad granulomatosa sistémica caracterizada por granulomas no caseosos que afectan principalmente a los pulmones y ganglios linfáticos. Aunque el diagnóstico definitivo requiere evaluación clínica e histopatológica, las técnicas de imagen son esenciales para la detección, estadificación y diferenciación de otras patologías pulmonares.

Los hallazgos radiológicos característicos de la sarcoidosis se resumen en: 

• Distribución perilinfática: Los nódulos se localizan a lo largo de los haces broncovasculares, septos interlobulares, fisuras y pleura visceral. Esta distribución es clave para distinguir la sarcoidosis de otras enfermedades.
• Nódulos coalescentes: Pueden formar masas con contornos mal definidos, a veces con broncograma aéreo. El “signo de galaxia sarcoidea”, visto como una masa central rodeada de nódulos satélites, es altamente sugestivo de esta enfermedad.
• GGO: Se observa en fases activas y puede evolucionar hacia fibrosis. El “signo del halo” y el “círculo de hadas” son patrones radiológicos distintivos.
• Fibrosis pulmonar: En estadios avanzados (estadio 4), se presentan bronquiectasias por tracción, panalización y distorsión arquitectónica.
• Calcificación ganglionar: Frecuente en la TC, con patrón en “azúcar glas” o “cáscara de huevo”, más común en sarcoidosis que en tuberculosis.

En cuánto al diagnóstico diferencial por imagen:

1. Linfangitis carcinomatosa:

• Distribución: Engrosamiento circunferencial de los septos interlobulares (“estructura poligonal”) y derrame pleural frecuente.
• Aspecto: Menos nódulos y más infiltración difusa. Las estructuras pulmonares suelen conservarse.
• TC: Engrosamiento suave y uniforme de septos, sin los cambios fibróticos típicos de la sarcoidosis.

2. Linfoma pulmonar:

• Nódulos peribroncovasculares: Más grandes y menos numerosos que en la sarcoidosis.
• Ausencia de fibrosis.
• TC: Lesiones homogéneas, sin un claro patrón perilinfático.

3. Neumonitis por hipersensibilidad:

• Granulomas mal formados: Pequeños, laxos, sin límites definidos.
• Distribución: Predominantemente peribronquiolar, no perilinfática.
• TC: Opacidades en vidrio esmerilado difusas, sin masas ni calcificaciones ganglionares.

4. Tuberculosis y micosis:

• Granulomas necrotizantes con necrosis central.
• Calcificaciones densas y punteadas.
• TC: Cavitaciones, consolidaciones focales, patrón más agresivo.

Valoración personal: Las enfermedades intersticiales pulmonares y, en particular, la afectación linfática, es uno de los temas más difíciles de abordar  como radiólogo asistencial por su dificultad teórica, la sutileza de los hallazgos en la TCAR y la habilidad por poner un contexto clínico al conjunto de los hallazgos radiológicos. Me parece que el enfoque práctico de este artículo lo convierte en una herramienta didáctica excelente desde el punto de vista formativo y clínico. Se trata de una revisión exhaustiva, bien estructurada y acompañada con abundantes ilustraciones, que aborda la sarcoidosis pulmonar en profundidad y ofrece herramientas prácticas para tratar de dominar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que afectan el sistema linfático pulmonar.

Año de residencia recomendado: R2

Andreu Ivars Martínez

Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, R3

ivars@clinic.cat