Diagnóstico diferencial del signo del halo reverso

Artículo original:  Ufuk, F., Ocak, I., Chelala, L. et al. The reverse halo sign in emergency chest CT: A diagnostic guide across diverse pulmonary conditions. Emerg Radiol 32, 435–445 (2025).

DOI:  https://doi.org/10.1007/s10140-025-02337-2

Sociedad:  American Society of Emergency Radiology (@ASER).

Palabras clave:  Atoll sign; infection; organizing pneumonia; malignancy; pulmonary embolism; trauma.

Línea editorial del número:  Emergency Radiology es la revista oficial de la American Society of Emergency Radiology (ASER), dedicada al área de imagen diagnóstica aplicada a situaciones de urgencia médica. Se trata por tanto de una revista internacional cuya misión es reconocer la radiología de urgencias como un área de interés especializado dentro del diagnóstico por imagen, promoviendo la educación de residentes y especialistas a través de publicaciones clínicas, guías, casos ilustrativos, artículos de revisión… con una periodicidad bimestral. Presenta un factor de impacto de 1.3 (2024).

El artículo seleccionado es uno de los 18 publicados en el volumen de abril de 2025, entre los que cabe destacar un artículo original que propone un modelo de cobertura de radiólogos de urgencias nocturnas con preservación de la autonomía de los residentes.

Motivos para la selección:  He decidido revisar este artículo porque me parece útil para los primeros años de la residencia de Radiodiagnóstico, ya que permite revisar un signo radiológico que puede presentarse tanto en el ámbito urgente como rutinario y que permite revisar un amplio abanico de entidades que es necesario conocer.

Resumen:

Introducción:

El signo del halo reverso (SHR) hace referencia a una lesión pulmonar consistente en una opacidad focal en vidrio deslustrado rodeada por un anillo periférico de consolidación visible en la tomografía computarizada (TC) de tórax. Dado que este hallazgo se asocia a un amplio espectro de afecciones pulmonares, el presente artículo ofrece una revisión de las principales causas del SHR, así como de las características clínicas y en TC que pueden orientar el diagnóstico diferencial.

Resultados:

Se agrupan las posibles etiologías en diferentes categorías y se detallan las características diferenciales de cada una de ellas:

1. Infecciosas:

• Bacteriana: a menudo aparece en las fases de organización o de resolución de la lesión pulmonar; el Staphylococcus aureus está comúnmente implicado.
• Fúngica (Mucormicosis, Aspergilosis…): es típica la variante de «nido de pájaro» del SHR, consistente en la presencia de líneas irregulares que cruzan el área de necrosis central. Debe sospecharse en pacientes inmunocomprometidos o diabéticos y requiere terapia antifúngica precoz. Las pruebas serológicas o microbiológicas apoyan el diagnóstico.
• Viral (COVID-19, Influenza, CMV, VSR…): en fases tardías o de resolución de la infección. Es importante diferenciarla de procesos bacterianos ya que determina el tratamiento y pronóstico de estos pacientes. El SHR también puede verse en la fibrosis post-inflamatoria que presentan algunos de estos pacientes.
• Parasitaria (Paragonimiasis): a veces acompañado de derrame pleural o neumotórax. Es muy crucial indagar en una posible exposición endémica, confirmándose mediante serología y examen de heces y permitiendo diferenciarlo de otras enfermedades granulomatosas.

2. Inflamatorias / Autoinmunes:

• Neumonía organizada: el dato radiológico fundamental son las opacidades migratorias. Generalmente responde a corticosteroides; puede imitar una infección o malignidad, por lo que a menudo se necesita biopsia o seguimiento para la confirmación.
• Granulomatosis con poliangitis y lupus eritematoso sistémico: en el contexto de afectación multisistémica y marcadores serológicos positivos. Es conveniente descartar que se trate de una infección de cara a plantear terapia inmunosupresora.
• Sarcoidosis: la afectación parenquimatosa clásica es en forma de pequeños nódulos de distribución perilinfática en campos pulmonares superiores y medios, pudiendo mostrar signos de fibrosis pulmonar en estadios avanzados. Suele asociar  adenopatías hiliares bilaterales, en ocasiones calcificadas
• Neumonía lipoidea: las áreas de menor atenuación típicamente presentan densidad grasa. Puede asociarse a aspiración de sustancias oleosas, aunque existe una forma endógena. El diagnóstico en muchas ocasiones es de exclusión, pudiendo llegar a requerir biopsia. 

3. Vasculares:

• Infarto pulmonar: lesión en forma de cuña con base pleural. El estudio angioTC confirma el defecto vascular.
• Embolia pulmonar séptica: suelen presentarse en forma de múltiples lesiones subpleurales  de predominio en zonas inferiores y posteriores, de morfología nodular o en cuña. Es frecuente que puedan cavitarse y se considera un signo muy específico cuando se observa un vaso que se dirige hacia la lesión. Clásicamente, se observa en pacientes usuarios de drogas por vía parenteral con endocarditis de cavidades derechas.

4. Malignas:

• Carcinoma pulmonar primario: el SHR puede observarse en tumores más grandes o cavitados, típicamente el carcinoma de células escamosas. Deben considerarse factores de riesgo, aunque la biopsia es necesaria para diferenciarlo de otras entidades.
• Metástasis pulmonares: se observa cuando asocian necrosis central. Deben tenerse en cuenta en pacientes con tumores primarios conocidos, especialmente cuando las lesiones son múltiples.

5. Traumáticas / Iatrogénicas:

• Contusión pulmonar: en contexto traumático. Su característica diferencial es la rápida mejoría radiológica, generalmente en pocos días.
• Neumonitis rádica: puede simular una neumonía organizada. Aparece semanas o meses después de la radioterapia afectando tanto a segmentos pulmonares irradiados como adyacentes. Suele mejorar con el tratamiento con corticosteroides, siendo importante diferenciarla de la recurrencia tumoral.
• Neumonitis relacionada con fármacos: muchas veces es un diagnóstico de exclusión, siendo fundamental demostrar la relación temporal con la exposición al fármaco. Suelen mejorar rápidamente tras la retirada del agente causal, lo que refuerza la hipótesis diagnóstica.
• Cambios por ablación de nódulos pulmonares: las imágenes de seguimiento permiten establecer una correlación con la cronología del procedimiento, permitiendo distinguirlos de infecciones o recurrencias tumorales.

Discusión:

El SHR constituye una manifestación radiológica común a muchas entidades de diferente naturaleza. Su correcta interpretación en la TC de tórax exige una valoración conjunta de los hallazgos radiológicos asociados, la historia clínica (con especial atención a los potenciales factores de riesgo) y los resultados de laboratorio. Solo mediante esta integración multidimensional es posible orientar el diagnóstico diferencial de forma precisa y establecer de manera temprana el tratamiento más adecuado, con potencial impacto en el pronóstico del paciente.

Valoración personal: 

El artículo ofrece una revisión estructurada del signo del halo reverso, abordando las múltiples causas mediante un enfoque que integra los hallazgos clínicos, radiológicos y de pruebas de laboratorio, lo convierte en una herramienta útil para radiólogos y clínicos. Sin embargo, echo de menos algunos datos epidemiológicos de las enfermedades tratadas, así como una reflexión sobre las limitaciones diagnósticas del signo. Por último, creo que un algoritmo diagnóstico que facilite el diagnóstico diferencial sería de gran utilidad.

Álvaro Sánchez Mulas

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), R3.

alvaro.sanchez@scsalud.es