Artículo original: Amuluru K, Shah KJ, Payner TD, DeNardo AJ, Gibson DP, Kulwin CG, Sahlein DH. Radiographic Evaluation and Clinical Management of Cerebral Vasospasm. Neuroimaging Clin N Am. 2025 Aug;35(3):383-395.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.nic.2025.04.006
Sociedad: Neuroimaging Clinics of North America (https://www.neuroimaging.theclinics.com/)
Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea, aneurisma cerebral, Angiografía por Tomografía Computarizada, Isquemia cerebral diferida, Vasoespasmo, Angiografía por resonancia magnética, Perfusión, Angioplastia, Vasodilatadores intraarteriales.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: aHSA (Hemorragia subaracnoidea aneurismática), angio-TC (Angiografía por Tomografía Computarizada), ARM (Angiografía por resonancia magnética), CBF (flujo sanguíneo cerebral), CBV (volumen sanguíneo cerebral), CTP (perfusión por TC), DCI (Isquemia cerebral diferida), DSA (Angiografía por sustracción digital).
Línea editorial: Neuroimaging Clinics of North America es una revista de publicación trimestral especializada en neurorradiología y radiología intervencionista, la cual se suele centrar en un tema concreto de neuroimagen en cada publicación. El número de agosto de 2025 corresponde al manejo y tratamiento de los aneurismas cerebrales, siendo el artículo escogido sobre el manejo y evaluación radiográfica del vasoespasmo cerebral.
Motivos para la selección: El vasoespasmo cerebral es una de las complicaciones tardías de la HSA principalmente secundaria a un aneurisma cuyo diagnóstico a veces no es sencillo. Considero este tema relevante, ya que saber identificar correctamente por imagen el vasoespasmo es esencial para evitar complicaciones mayores como un infarto cerebral tardío y para un correcto manejo del mismo.
Resumen:
La hemorragia subaracnoidea aneurismática (aHSA) es un evento clínico con una alta tasa de mortalidad (40 % al 50 %). Entre los pacientes que sobreviven a la hemorragia inicial, la isquemia cerebral diferida (DCI) constituye la causa prevenible más importante de mortalidad y de mal pronóstico neurológico, siendo la mayoría de veces secundaria al vasoespasmo cerebral que ocurre entre los 3-14 días posteriores. Una monitorización eficaz de la DCI combina la evaluación clínica, la monitorización multimodal e invasiva, y las técnicas de imagen (angio-TC, ARM, angiografía), además de estudios de perfusión para evaluar el flujo sanguíneo cerebral.
Fisiopatología de la Isquemia Cerebral Diferida
Tradicionalmente, se consideraba que la DCI era una consecuencia directa del vasoespasmo macroscópico visible en la angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) o en la angiografía por catéter. El mecanismo exacto de lesión que conduce a la DCI sigue sin comprenderse completamente y probablemente sea multifactorial, involucrando diversas fisiopatologías pro-isquémicas como el vasoespasmo angiográfico, la disfunción microcirculatoria, el microtromboembolismo, la isquemia cortical propagada, la inflamación y la alteración de la autorregulación cerebral. La mayoría de las investigaciones sobre la etiología del vasoespasmo y la DCI en la aSAH se han centrado en sustancias espasmogénicas y neuroinflamatorias, como la serotonina, la vasopresina arginina, el factor inducible por hipoxia 1, las interleucinas (IL-6, IL-1) y el factor de necrosis tumoral alfa, generadas por la lisis de la sangre subaracnoidea o liberadas desde la pared arterial tras la hemorragia.
Predicción del Riesgo de la Isquemia Cerebral Diferida
Recientemente, la escala VASOGRADE, una herramienta semicuantitativa derivada de datos combinados de estudios previos sobre hemorragia subaracnoidea (SAH), basada en la cantidad de sangre subaracnoidea y la presentación clínica inicial, ha demostrado ser útil para la estratificación del riesgo de DCI. Otros factores, como el tabaquismo, la diabetes, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la hiperglucemia y la hidrocefalia, han mostrado una asociación de moderada a fuerte con la aparición de DCI.
Monitorización e Imagen Diagnóstica del Vasoespasmo
El vasoespasmo angiográfico es inducido por la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, y su severidad se asocia con el volumen, la densidad, la localización y la persistencia de la hemorragia.
- Doppler Transcraneal (TCD):
La ecografía Doppler transcraneal (TCD) es una técnica sencilla y no invasiva utilizada para medir las velocidades del flujo sanguíneo, las cuales reflejan los diámetros arteriales, siendo la arteria cerebral media la principal a valorar. Velocidades medias de flujo entre 120–200 cm/s y superiores a 200 cm/s se consideran indicativas de vasoespasmo leve/moderado y severo, respectivamente. El cálculo del índice de Lindegaard (velocidad media en la ACM / velocidad media en la carótida interna ipsilateral) mejora la sensibilidad diagnóstica. Un valor de 3–6 indica vasoespasmo leve o moderado, y >6 sugiere espasmo severo. Sus limitaciones incluyen la dependencia del operador y la ausencia de ventanas óseas adecuadas en aproximadamente un 10 % de los pacientes.
- Angiografía por TC, Angiografía por RM y Angiografía por Sustracción Digital (DSA):
La angio-TC es muy sensible para detectar vasoespasmo en vasos de gran calibre (carótida interna, M1, A1, arteria basilar), con una sensibilidad y especificidad reportadas del 90–95 % y 80–90 % respectivamente en arterias proximales. No obstante, su precisión disminuye en vasos medianos o pequeños, y puede sobrestimar la severidad del espasmo.
La angiografía por resonancia magnética (ARM), que evita la radiación y el contraste yodado, es preferible en pacientes con disfunción renal. Su sensibilidad varía entre 60 % y 92 %, y su especificidad entre 70 % y 95 %, dependiendo de la severidad, la localización vascular y el equipo de RM utilizado.
La angiografía por sustracción digital (DSA) sigue siendo el estándar de oro por su resolución espacial superior, su capacidad para evaluar la hemodinámica del flujo y la posibilidad de realizar tratamiento endovascular. Su sensibilidad y especificidad superan el 95 %, incluso en vasos distales, aunque conlleva un riesgo procedimental aproximado del 1 % (ictus o lesión vascular).
Monitorización Avanzada e Imagen de Perfusión
- Perfusión:
Las técnicas de imagen de perfusión permiten evaluar el vasoespasmo de vasos pequeños y medianos. La perfusión por TC (CTP), perfusión por RM, TC con xenón, SPECT y PET permiten una valoración tomográfica del flujo sanguíneo cerebral. En la actualidad, la CTP es la modalidad más empleada y estudiada, y puede realizarse junto con la TC sin contraste y la angio-TC habituales.
Dado que la DCI implica fluctuaciones en el CBF, la CTP puede detectar la isquemia antes de que se produzca el infarto o el déficit neurológico, permitiendo iniciar un tratamiento precoz. Los metaanálisis indican que un tiempo medio de tránsito > 5–6 s o un CBF regional < 25–40 mL/100 g/min se correlacionan con DCI, mientras que las variaciones en el CBV no son consistentes.
- RM:
La RM cerebral evita la radiación y ofrece múltiples secuencias fisiológicas, como difusión (DWI), perfusión (PWI), etiquetado de espín arterial (ASL), dependencia del nivel de oxígeno sanguíneo (BOLD) y tensor de difusión (DTI). La discordancia DWI/PWI, la aparición de nuevos infartos, la deposición de hemosiderina en T2* o las lesiones hiperintensas en T2 pueden sugerir DCI, aunque la correlación varía entre estudios.
Conclusiones:
La angio-TC y la TC de perfusión son las modalidades de imagen de primera línea para el diagnóstico y seguimiento, mientras que la DSA continúa siendo el estándar de oro y permite el tratamiento endovascular inmediato.
Valoración personal:
Es un artículo claro que incide en que el lector pueda entender de forma concisa no solo el concepto del infarto cerebral diferido y su relación con el vasoespasmo, sino la utilidad misma de las distintas modalidades de imagen para su diagnóstico precoz.
Algo que hubiese reforzado aún más el artículo podría haber sido incluir más imágenes relacionadas con el tema; sin embargo, las aportadas son de gran calidad y se complementan con textos claros y resolutivos.
Alba Maria Medina Andrés
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, R2
albamed.and@gmail.com
cbseram.com 
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