Artículo original: Expert Panel on Neurological Imaging, Utukuri PS, Shih RY, et al. ACR Appropriateness Criteria® Headache: 2022 Update. J Am Coll Radiol. 2023;20(5S):S70-S93. doi:10.1016/j.jacr.2023.02.018
DOI: 10.1016/j.jacr.2023.02.018
Sociedad: Journal of American College of Radiology(@JACRJournal)
Palabras clave: Appropriateness Criteria, Appropriate Use Criteria, AUC, headache, headache in pregnancy, intracranial hypertension, intracranial hypotension, primary trigeminal, autonomic cephalalgias, thunderclap
Abreviaturas y acrónimos utilizados: contraste intravenoso (CIV), hipertensión intracraneal (HTIc), hipertensión intracraneal idiopática primaria (HIIP), hemorragia subaracnoidea (HSA), Journal of American College of Radiology(ACR), líquido cefalorraquídeo (LCR), resonancia magnética (RM), síndrome de hipotensión intracraneal (SIH), síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR), tomografía computarizada (TC), , Trastornos Autonómicos de la Cefalea (TACs),
Línea editorial del número: Journal of American College of Radiology publica, en este mes de marzo, un nuevo número con un total de 16 artículos, siendo las secciones más numerosas las del gestión de burn out y bienestar dentro de los profesionales de la imagen Cabe destacar un artículo muy interesante en la sección de gestión sobre los efectos adversos del contraste, que anima a todo el equipo de radiodiagnóstico tomar una serie de medidas para evitar eventos adversos de estas características.
Por otro lado, este número añade una sección aparte, con criterios de recomendación de pruebas de imagen de las patologías más comunes en la práctica clínica como son la cefalea, dolor de cadera, dolor de hombro o seguimiento del carcinoma de próstata entre otros…
Motivos para la selección: la cefalea es un motivo de consulta común en los servicios de Urgencias. A menudo, es necesario solicitar pruebas de imagen urgentes para evaluar la causa subyacente de la cefalea. El propósito de este documento es revisar los criterios para la realización de pruebas de imagen en diferentes contextos clínicos. Los criterios actualizados publicados por el Journal of American College of Radiology (ACR) describen ocho escenarios diferentes basados en las características de la cefalea. Estos criterios fueron desarrollados por un comité de expertos compuesto por neurólogos, neurocirujanos, neurorradiólogos y médicos de urgencias.
Resumen:
Situación 1: Cefalea en trueno
Definida como una cefalea que alcanza un pico de intensidad en menos de 1 hora. La principal preocupación es el desarrollo de hemorragia subaracnoidea (HSA) sin embargo se estima una prevalencia de entre 4-12%. Otras causas son el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (SVCR), trombosis venosa cerebral o disección arterial.
Exploraciones iniciales recomendadas:
- TC craneal sin CIV: Presenta una sensibilidad de entre 99-100% en las primeras 6 horas del inicio del síntoma.
- TC craneal con CIV: Recomendado siempre que se lleve a cabo posterior a la adquisición de un TC craneal sin CIV por disminuir la sensibilidad del TC craneal sin CIV para detectar focos de HSA. Argumentan que el TC con CIV aumentaría la sensibilidad para detectar aneurismas, disecciones arteriales
Situación 2: Cefalea de características migrañosas/tensionales con exploración neurológica normal.
Aproximadamente más de un tercio de la población tendrá un episodio de cefalea migrañosa o tensional cada año. A pesar del impacto y diferencias de los dos dolores de cabeza primarios más comunes, ambos presentan muy pocas anomalías estructurales en las pruebas de neuroimagen, identificándose únicamente hiperintensidades de sustancia blanca, inespecíficas.
Para este tipo de cefalea, sin datos de alarma y con una exploración neurológica normal, la ACR NO recomienda realizar ninguna prueba de neuroimagen.
Situación 3: Cefalea por trastornos autonómicos
Los Trastornos Autonómicos de la Cefalea (TACs) se definen como ataques de dolor severo y unilateral que afectan a las regiones periorbitarias. Se clasifican en episodios agudos o crónicos, siendo las cefaleas en racimos las más comunes dentro de este grupo. Asocia síntomas como quemor conjuntival, lagrimeo o congestión nasal. Es importante descartar causas secundarias de los TACs mediante neuroimagen, ya que algunas lesiones estructurales pueden afectar las vías del dolor y los reflejos autonómicos trigeminales. Algunas de las causas subyacentes pueden ser lesiones en la hipófisis, meningiomas, disecciones arteriales e infecciones sinusales.
Exploraciones iniciales recomendadas: RM craneal sin y con CIV, sobre todo para descartar causas secundarias de TACs como son lesiones en la silla turca (causa secundaria más común de la cefalea en racimos) y fosa posterior.
Situación 4: Cefalea con características de hipertensión intracraneal (HTIc)
El aumento de la tensión intracraneal se manifiesta como una cefalea que empeora con las maniobras de Valsalva o en decúbito supino y puede estar acompañado de náuseas/vómitos.
La presión intracraneal elevada puede deberse a diversas etiologías secundarias, como lesiones estructurales que incluyen masas, hidrocefalia y trombosis de senos venosos. La hipertensión intracraneal idiopática primaria (HIIP), también conocida anteriormente como seudotumor cerebral, se caracteriza por una elevación de la presión intracraneal sin una causa identificable.El papel de las neuroimágenes es principalmente excluir las causas secundarias de presión intracraneal elevada y ayudar en el diagnóstico de la HIIP.
Exploraciones iniciales recomendadas:
- TC craneal sin CIV
- RM craneal sin y con CIV
El objetivo principal, sobre todo cuando existe papiledema, es el de descartar causas secundarias como edema cerebral, hidrocefalia o lesión ocupante de espacio. La administración de CIV es de utilidad para caracterizar de una masa intracraneal o valorar la presencia de trombosis de senos venosos.
La RM sirve para detectar hallazgos asociados con la HIIP como son la silla turca parcialmente vacía, desplazamiento posterior del tallo hipofisario, aplanamiento del globo ocular posterior, protrusión de la cabeza del nervio óptico, distensión de la vaina del nervio óptico y tortuosidad de la vaina del nervio óptico
Situación 5: Cefalea con datos de hipotensión intracraneal
Se caracteriza principalmente por una cefalea ortostática que empeora al estar de pie y puede asociar tinnitus, dolor de cuello, fotofobia o náuseas. Las fugas de LCR pueden deberse a defectos durales iatrogénicos, como punciones lumbares u otros procedimientos espinales. El diagnóstico del síndrome de hipotensión intracraneal (SIH) puede ser más difícil y pasar desapercibido. El SIH es raro y tiene predominancia en mujeres; se estima que afecta a 5 de cada 100,000 personas al año y es causado por una fuga espontánea de LCR en la columna vertebral.
La realización de pruebas de imagen puede ser útil para ayudar a identificar el SIH como causa de las cefaleas ortostáticas en un paciente. La realización de imágenes de la columna vertebral también es útil en los casos de SIH para buscar una acumulación de líquido extradural.
Exploraciones iniciales recomendadas:
- RM craneal sin y con CIV: Se puede observar realce meníngeo, colecciones de líquido subdural, desplazamiento descendente del tronco cerebral, o de las amígdalas cerebelosas y agrandamiento de la glándula pituitaria. A nivel de la cavidad óptica se observa una vaina de nervio óptico colapsada y un ángulo recto de nervio óptico.
Situación 6. Cefalea que cambia sus características o de inicio durante el embarazo
Durante el embarazo, es más probable que ocurran diversas cefaleas secundarias, que pueden estar relacionadas con la hipercoagulabilidad y factores hormonales. La hipercoagulabilidad inducida por el embarazo es un mecanismo fisiológico adaptativo que reduce el riesgo de hemorragia pero aumenta el riesgo de tromboembolismo. Todo ello promueve las trombosis venosas y el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. La hipotensión intracraneal debido a una fuga de LCR iatrogénica es otra consideración importante en pacientes posparto. Los trastornos de la hipófisis también son una causa de síntomas durante el embarazo como los prolactinomas o la hipofisitis linfocítica.
Exploraciones iniciales recomendadas.
- TC craneal sin CIV: Es esencial descartar una HSA, la cual tiene un aumento 20 veces mayor en la incidencia durante el período inmediato al parto. Esta población de pacientes también tiene un mayor riesgo de desarrollar SVCR. La Trombosis de Senos Venosos Cerebrales es otro diagnóstico para el cual el TC puede ser útil para visualizar un trombo hiperatenuante o un edema parenquimatoso relacionado con la isquemia venosa.
- RM craneal sin CIV: Útil para valorar patologías arteriales como HSA o SVCR, lesiones estructurales como neoplasias intracraneales y lesiones originadas en la glándula pituitaria o síndrome de PRES
Situación 7. Cefalea con uno o más de los siguientes «signos de alarma»: aumento en la frecuencia o gravedad, fiebre o déficit neurológico, antecedentes de cáncer o inmunodepresión, inicio en edades avanzadas (>50 años) o inicio después de un traumatismo.
Exploraciones iniciales recomendadas:
- TC craneal sin CIV o RM craneal sin y con CIV: Actualmente no hay datos específicos que favorezcan una modalidad de imagen sobre la otra. La administración de CIV puede ser útil en el diagnóstico de enfermedades neoplásicas o inflamatorias, en las cuales hay alteración de la barrera hematoencefálica.
Situación 8. Cefalea sin ninguno de los siguientes «signos de alarma»: inicio repentino, características de hipertensión o hipotensión intracraneal, inicio o patrón nuevo durante el embarazo o el periodo periparto, aumento en la frecuencia o gravedad, fiebre o déficit neurológico, antecedentes de cáncer o inmunodepresión, edad avanzada (>50 años) al inicio o inicio posterior a un traumatismo.
Para este tipo de cefalea, la ACR NO recomienda realizar ninguna prueba de neuroimagen
Valoración personal:
Puntos fuertes:
- Información relevante y actualizada: El artículo presenta información sobre la cefalea y su impacto en la población
- Enfoque en las pautas de imagen: El artículo se centra en proporcionar pautas específicas para la realización de estudios de imagen en casos de cefalea. Esto es útil para guiar a los médicos de urgencias y radiólogos en la toma de decisiones sobre cuándo es apropiado solicitar imágenes y cuándo no.
- Excelente metodología: Las pautas se basan en la revisión sistemática de la literatura médica junto un consenso multidisciplinario de expertos asegurando diferentes perspectivas de los profesionales de la salud.
- Inicio con tablas resúmenes sobre las recomendaciones de cada una de las situaciones clínicas, aportando el nivel de radiación asociada.
Puntos débiles:
En términos de crítica constructiva, un aspecto a mejorar en el artículo es la falta de detalles o explicaciones adicionales sobre las pruebas de imagen específicas que no se recomiendan en determinados escenarios clínicos. Aunque se menciona las pruebas de imagen no recomendadas, considero que una explicación adicional sobre el motivo sería de utilidad para los profesionales de la salud tanto radiólogos como médicos peticionarios.
Valoración personal:
Mi valoración personal de este artículo es muy positiva debido a que aborda de manera exhaustiva y detallada las distintas pruebas de imagen disponibles para el diagnóstico de la cefalea, un motivo de petición de pruebas de imagen muy común en la práctica clínica habitual, cuya elección de la prueba de imagen más óptima puede ser crucial para un diagnóstico preciso
Hugo González González
Hospital 12 de Octubre (Madrid) R2
cbseram.com 
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