Artículo original: Ola, D., Dane, B., Shanbhogue, K. et al. Rectal and perirectal CT findings in patients with monkeypox virus infection. Abdom Radiol. 2023;48(7):2284–91.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-023-03933-x
Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@SocietyAbdRad)
Palabras clave: Monkeypox, Mpox, Proctitis: Gastrointestinal, CT.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CCI (Coeficiente de Correlación Intraclase), HSH (Hombres que tienen Sexo con Hombres), PCR (reacción en cadena de la polimerasa), PCR (Proteína C Reactiva), TC (Tomografía Computarizada), VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana), VSG (Velocidad de Sedimentación Globular).
Línea editorial del número: Abdominal Radiology es una publicación mensual de la Sociedad de Radiología Abdominal que ofrece artículos originales y revisiones sobre el tracto digestivo y urinario, así como artículos sobre procedimientos intervencionistas en radiología abdominal, revisados por pares.
En su número de julio, perteneciente al volumen 48, se incluyen 26 artículos que abordan temas muy variados, desde patologías emergentes en nuestro medio como la viruela de mono y sus hallazgos rectales mediante TC, el artículo elegido, hasta estudios con técnicas de RM avanzada, como este en el que se aplica la difusión con movimiento incoherente intravóxel (IVIM-DWI) para evaluar la invasión linfovascular en carcinoma gástrico. También ocupan un papel destacado los textos sobre inteligencia artificial, como este sobre la predicción de la extensión extraglandular en cáncer de próstata. Por último, señalar que se incluyen también artículos sobre intervencionismo; especialmente interesante me parece este, que compara los resultados del drenaje de colecciones necróticas agudas en pancreatitis necrotizante de forma precoz vs tardía.
Motivo para la selección: Me ha llamado la atención el artículo por lo novedoso y específico del tema, que además está de plena actualidad al tratarse de una enfermedad de la que no se conocían brotes más allá del continente africano hasta 2022. Además, el hecho de que el artículo se centre en hallazgos de imagen mediante TC me parece práctico para el residente, dado que es la técnica con la que probablemente evaluemos a estos pacientes en las guardias.
Resumen
La viruela símica o viruela del mono es una zoonosis de origen vírico. Desde su descubrimiento en humanos en 1970, se han ido produciendo diversos brotes, siempre limitados al continente africano hasta abril de 2022, cuando da el salto a otros continentes.
El mecanismo de transmisión es tanto sexual como por contacto directo con fluidos o fómites. La mayoría de los casos reportados en el brote actual se produjeron en HSH, especialmente en VIH positivos. Las manifestaciones clínicas típicas incluyen un cuadro pseudogripal con fiebre, eritema y adenopatías y además, con el nuevo brote, dolor rectal y proctitis.
Objetivo
Cuantificar diversos parámetros de imagen en pacientes con viruela símica confirmada microbiológicamente y proctitis diagnosticada en TC, correlacionándolos con la clínica y los hallazgos de laboratorio.
Material y métodos
Se trata de un estudio retrospectivo realizado en un único hospital terciario de un área urbana de Nueva York. Mediante una búsqueda en las historias clínicas del centro médico se seleccionó a pacientes adultos diagnosticados de viruela del mono entre junio y septiembre de 2022 y a los que además se les realizó TC abdominal. Aquellos individuos sin confirmación mediante PCR fueron excluidos del estudio. Se obtuvo una cohorte de 21 pacientes, de los cuales 20 fueron hombres y el otro, una mujer transgénero.
La información clínica, epidemiológica y analítica fue recabada por un residente de Radiodiagnóstico a partir de los datos recogidos en la historia clínica de los pacientes.
Hallazgos de imagen
Las imágenes fueron revisadas por 3 radiólogos especializados independientes. Los datos cuantificados fueron:
- Grosor máximo de la pared rectal en el plano axial
- Estriación de la grasa perirrectal (asignando una categoría del 1 al 5 en función de la severidad)
- Eje corto del ganglio linfático de mayor tamaño en caso de existir ganglios perirrectales patológicos (definidos como mayores de 0.5 cm de eje corto, morfología irregular, agrupados y/o implicación de más de una estación ganglionar)
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS.
- Se comparó el grosor rectal y el grado de estriación de la grasa entre pacientes con síntomas y sin síntomas de proctitis y entre pacientes con y sin VIH (mediante U de Mann-Whitney).
- Se utilizó la regresión lineal múltiple para tratar de predecir el grosor de la pared rectal y/o el grado de estriación de la grasa en función de múltiples variables independientes (clínica, VSG, PCR, temperatura corporal…).
Resultados
Entre los resultados clínicos y analíticos, destaca el hecho de que el 100% de los pacientes presentaron eritema, la estancia hospitalaria media fue de 4.2 días y que la carga viral media de los 14 pacientes VIH positivos fue de 290 CD4/μL.
En cuanto a los hallazgos por imagen:
- Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grosor de la pared rectal entre pacientes VIH positivos y VIH negativos (p=0.019). Sin embargo, no se hallaron diferencias significativas en el grosor mural entre pacientes con y sin síntomas de proctitis (p=0.17).
- El 95% de los pacientes presentó estriación de la grasa perirrectal según los 3 radiólogos, con un buen CCI. No obstante, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grado de estriación entre pacientes con y sin síntomas de proctitis (p=0.31).
- En la mayoría de los pacientes se objetivaron ganglios mesorrectales anómalos según los criterios establecidos previamente, con un CCI muy bueno.
- La regresión lineal múltiple no mostró correlación estadísticamente significativa entre los signos radiológicos de proctitis y las variables independientes estudiadas (clínica, niveles de CD4, parámetros analíticos etc).
Discusión
Los autores destacan que en la mayoría de los pacientes se visualizaron ganglios perirrectales anómalos y estriación de la grasa mesorrectal. Además, señalan que la mayoría de los pacientes a los que se les realizó el TC por síntomas no sugestivos de proctitis mostraron cierto grado de la misma.
Hacen referencia a un estudio reciente en el que se objetivó que más del 40% de los pacientes presentaron síntomas de proctitis antes de desarrollar el eritema cutáneo característico. En el estudio que nos ocupa, todos los pacientes tenían eritema y casi el 100%, proctitis evidenciada mediante imagen.
Establecen que la alta prevalencia de proctitis sugiere un alto porcentaje de transmisión rectal en el nuevo brote. Admiten que su estudio presenta sesgos, dado que han incluido únicamente a pacientes a los que se les realizó TC abdominopélvico y, por tanto, en su mayoría se trataba de pacientes con síntomas rectales. Además, ningún parámetro de laboratorio o dato clínico-epidemiológico permitió predecir la severidad de la proctitis por imagen.
Concluyen que el clínico debería tener un alto grado de sospecha de proctitis en cualquier paciente con viruela símica que presente el eritema característico y que en aquellos pacientes con proctitis evidenciada por imagen y factores de riesgo, el radiólogo debería sugerir la posibilidad de que se trate de viruela del mono. Además, indican que la viruela debería incluirse en el diagnóstico diferencial de las proctitis infecciosas que cursan con edema rectal severo.
Opinión personal
En líneas generales, me ha parecido un artículo poco ameno, ya que se exponen bastantes valores numéricos y datos estadísticos y apenas se tratan aspectos radiológicos. Además, considero que se trata de un estudio con bastantes limitaciones:
- Se trata de un estudio unicéntrico, por lo tanto todos los pacientes proceden de una única institución, pero sin especificar cuál (“un centro médico terciario en un área urbana”). Además, el tamaño muestral es muy pequeño (únicamente 21 pacientes) aunque es la mayor hasta la fecha en el estudio de proctitis por viruela del mono.
- Los autores reconocen como posible sesgo de selección el hecho de incluir únicamente a pacientes a los que se les realizó TC abdominopélvico, lo cual aumenta la probabilidad de presentar proctitis por imagen. Además, a 6 de los 21 pacientes se les realizó TC sin contraste, pudiendo dar lugar a errores de medición del grosor de la pared rectal y dificultando la visualización y caracterización de los ganglios, sobre todo de los adyacentes a otras estructuras.
- Otro punto a considerar a la hora de extraer conclusiones es que se trata de un estudio retrospectivo en el que además los datos clínico-epidemiológicos fueron recabados por un único individuo (un residente de primer año de Radiodiagnóstico) accediendo a las historias clínicas del sistema.
- La lectura de las imágenes fue realizada por tres radiólogos con distinto grado de experiencia, que osciló entre los 4 y los 13 años ejerciendo como radiólogos abdominales.
En definitiva, considero que son necesarios más estudios, idealmente prospectivos y multicéntricos, para extraer conclusiones, aunque creo que hay que remarcar positivamente que se trata de un estudio novedoso sobre un aspecto muy concreto de un tema de actualidad.
Marta Barrios López
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. R3
cbseram.com 
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