Artículo original: Biswas A, Krishnan P, Albalkhi I, Mankad K, Shroff M. Imaging of Abusive Head Trauma in Children. Neuroimaging Clinics of North America. 2023; 33(2): 357 -373.
Sociedad: N/A
DOI: 10.1016/j.nic.2023.01.010
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CDC (Center of Disease Control) , DWI (axial diffusion- weighted imaging, FLAIR (fluid attenuated inversion recovery), TC (tomografía computarizada), RM (resonancia magnética), STIR (short tau inversion), SWI (susceptibility weighted imaging)
Palabras clave: Traumatismo craneoencefálico, abuso, RM, TC, pediatría
Línea editorial del número: El último número publicado por la revista Neuroimaging Clinics of North America, de mayo del presente año, se centra en un conjunto de interesantes artículos, la mayoría de ellos de revisión, siendo el tema a revisar el traumatismo craneoencefálico , presentado varios artículos de gran interés para profesionales dedicados a la radiología; entre estos merece la pena destacar: Una revisión de patología traumática e imagen por Resonancia Magnética, y otra bastante interesante, acerca del uso de la perfusión para la evaluación de patología traumática, además del artículo revisado en el presente trabajo. patología traumática e imagen por Resonancia Magnética.
Esta revista, publicada únicamente 4 veces por año (en los meses de febrero, mayo, agosto y noviembre), continúa manteniendo el formato editorial de ediciones anteriores, presentándonos artículos de neuroradiología de gran interés y calidad, siguiendo una única línea temática, que son útiles tanto para radiólogos generales como especialistas en el área.
Motivos para la selección:
El traumatismo craneoencefálico es un motivo frecuente de petición de imagen. La población pediátrica es un grupo vulnerable con características y necesidades especiales. De esta manera, la biomecánica del traumatismo en niños presenta diferencias fundamentales comparada a los adultos, lo cual deriva en producción de lesiones distintas con las que el profesional de la imagen debe encontrarse familiarizado. Es necesario recalcar que el traumatismo craneoencefálico por abuso infantil es un tema complejo, en el cual el radiólogo juega un papel fundamental para alertar o confirmar sospechas, si bien es cierto el diagnóstico final se hace dentro de un equipo multidisciplinar. Así, tanto por su frecuencia como por gravedad, el conocimiento de la anatomía, selección de pruebas de imagen, biomecánica y evaluación de estructuras afectadas deberían ser una prioridad para el radiólogo.
Resumen:
El traumatismo craneoencefálico por abuso infantil es una entidad compleja, cuyo diagnóstico no se efectúa exclusivamente con pruebas de imagen- Aunque, el rol del radiólogo es esencial, jugando un papel de “experto centinela”, que despierta o ayuda a confirmar sospechas en un equipo multidisciplinar.
El Centro de Control de Enfermedades (CDC) define el traumatismo craneoencefálico por abuso como cualquier injuria producida en el cráneo o componentes intracraneales de un niño menor de 5 años causada por impacto con un objeto romo, por sacudidas violentas o ambos. La evaluación de estas lesiones, se realiza por distintas modalidades de imagen, siendo la TC la prueba de imagen inicial recomendada, por su fácil acceso, rapidez, y precisión para la detección de posibles fracturas. En el caso de una historia clínica poco clara, síntomas inespecíficos, síntomas graves como apnea o convulsiones, se recomienda realizar imagen inicial con TC o RM, dependiendo de los medios disponibles y el estado clínico del paciente.
Como es lógico, para una correcta evaluación es necesario elegir protocolos de imagen adecuados. Se recomienda en el caso de la TC realizar siempre reconstrucciones multiplanares y 3D en varias ventanas. Por otro lado, en el caso de la RM realizar imágenes en: sagital y axial T1, DWI, axial T2, FLAIR axial o coronal (esta secuencia cobra especial importancia dado que es muy útil para identificar colecciones subdurales isointensas), axial T2 eco gradiente o SWI (esenciales para detectar microhemorragia), así como adquirir imágenes de la columna cervical (Sagital T1, T2, STIR (muy útil para evitar errores diagnósticos con el líquido cefalorraquídeo) y axial T1/T2).
De manera general, se puede decir que existen dos tipos de mecanismos de lesión principales:
• Carga por impulso: creada por fuerzas de aceleración – deceleración sobre la bóveda craneal de forma traslacional, angular o rotacional. Suele producir hendiduras, ruptura de venas puente, daño axonal difuso.
• Carga por impacto: ocasionada por fuerzas de impacto directo. Suele producir fracturas, contusiones y hemorragia.
Cada una de ellas ocasiona distintos tipos de lesiones características, que serán evaluadas a lo largo de la presente revisión. Estos mecanismos de lesión, pueden ocasionar afectación grave aunque la fuerza biomecánica no sea demasiada. Esto se explica debido a que, la población pediátrica presenta diferencias con los adultos, que les condicionan mayor susceptibilidad. Entre ellas cabe destacar: una cabeza desproporcionadamente grande en comparación con el cuerpo, grandes espacios subaracnoideos, musculatura del cuello débil, mayor contenido de agua y menor espesor de los huesos craneales.
De esta manera, al generar una carga (por impulso o impacto), se pueden producir diversas lesiones en distintas regiones anatómicas:
• Lesiones en la cavidad intracraneal
– Hemorragia subdural: Es el sangrado más común y se produce por una fuerza de carga por impulso. Si se acompaña de desgarro meníngeo, se producirá un hematohigroma. Determinar si una hemorragia subdural es producida por un traumatismo o no, es verdaderamente importante en este contexto. Hallazgos que sugieren origen traumático son: la trombosis de venas puente, fracturas asociadas y el hecho de que se encuentre a ambos lados interhemisféricos. Un sitio común y que debe ser evaluado con especial cuidado es el vertex. Un punto importante de mencionar, es que las lesiones por nacimiento (relacionadas con el parto), pueden producir hematomas subdurales, que son importantes de diferenciar con maltrato, siendo algunas de las características, que estos son muy pequeños, de localización posterior y suelen resolver en 4 semanas. Otras entidades menos frecuentes que forman parte del diagnóstico diferencial son las relacionadas con aumento de los espacios subaracnoideos (como la enfermedad de Menke).
– Hematoma intradural: Se produce por una división de la capa de células del borde dural.
– Rotura y trombosis de las venas puente: Las venas alargadas y trombosada presentan una imagen característica en imagen, denominada “signo del renacuajo”.
– Lesión Parenquimatosa Difusa: No es específica de contextos traumáticos. Se visualiza como un edema cerebral difuso.
– Lesión Focal intraparenquimatosa: Se produce por carga de impacto. Suelen ocurrir en menores de 5 meses y localizarse en lóbulos frontales. En la imagen se observan pequeñas cavidades en unión corticosubcortical o subcortical que contienen líquido cefalorraquídeo o sangre.
– Hemorragia epidural: presentan características de imagen típicas, como su biconvexidad y asociación con fracturas.
– Hemorragia subpial y subaracnoidea: Estas pueden producirse tanto por impulso, como por impacto. Estas lesiones se valoran de mejor manera con RM.
• Lesiones Orbitarias:
– Hemorragia retiniana: Suelen producirse por sacudidas violentas (“zarandeo”). Aunque su gold estándar es el fondo de ojo, estas pueden ser visualizadas como áreas de hiperatenuación de pequeño tamaño en TC o pequeños focos de pérdida de señal en SWI o hipointensidad en T2.
• Fracturas craneales: Lo más común es encontrarlas a nivel parietal. La presencia de múltiples fracturas, asimétricas, diastásicas o deprimidas, con una historia clínica sospechosa orientan al maltrato. En su diagnóstico diferencial, siempre deben considerarse las variantes anatómicas, así como su diferenciación con suturas y con el hueso Wormiano.
• Lesiones en la columna: La propensión a que se produzcan lesiones en esta región es alta, por las características particulares de los niños ya mencionadas antes, por lo que se recomienda evaluarla en casos de sospecha de traumatismo craneoencefálico por abuso. Signos que sugieren maltrato son: la lesión del complejo ligamentario posterior (más frecuente en abuso que en traumatismo accidental). Asimismo, debido a la gravitación de la sangre desde la cavidad intracraneal hacia la columna, se suele producir depósitos hemáticos subdurales en la región toracolumbar, por esto es muy importante, en estos casos intentar incluir la columna toracolumbar en los estudios. Otras lesiones frecuentes son: las fracturas, lesiones medulares (contusiones, daño focal, afectación de raíces) y hemorragia retroclival.
Definir si estas lesiones se encuentran o no relacionadas con maltrato, puede resultar complejo, sin embargo, algunos datos adicionales que pueden ser de gran utilidad para el radiólogo son:
– Estas lesiones no siempre se acompañan de daño extracraneai por lo que la historia clínica es de especial importancia.
– Siguiendo al traumatismo craneoencefálico, el daño cerebral hipóxico-isquémico es mucho más común en los casos de abuso infantil que en traumatismos accidentales.
Valoración personal:
Considero que este artículo es bastante interesante desde el punto de vista formativo, así como a manera de repaso, dado que como ya ha sido mencionado, la petición de pruebas de imagen urgente por traumatismos craneoencefálicos en niños suele ocurrir con relativa frecuencia y tomando en cuenta su gravedad e implicaciones legales, debe ser una prioridad de cualquier radiólogo tener conocimientos básicos de este tema así como mantenerse actualizado al respecto.
Puntos Positivos: Es un artículo de revisión bastante completo, que incluye desde conceptos básicos de fisiopatología, selección de distintas técnicas de imagen y protocolos. Presenta casos clínicos interesantes, así como gráficos anatómicos de gran interés. Otro punto bastante positivo es que al final del mismo nos brinda un resumen de ideas importantes. Asimismo brinda ideas claves y esquemas que permiten repasar el tema de manera rápida.
Puntos Negativos: Como puntos negativos me parece que, aunque es una revisión bastante completa, podría incluirse un mayor número de imágenes (de TC y RM), sobretodo porque la gran mayoría del artículo es prácticamente texto, y tomando en cuenta que nuestra profesión es muy visual, tener imágenes ayuda mucho a afianzar conceptos.
El balance general resulta muy positivo, siendo recomendable la lectura de este artículo para los radiólogos tanto aquellos dedicados a la sección de neurorradiología como residentes y radiólogos en el contexto de urgencias.
María José Galante Mulki
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, R3
cbseram.com 
Deja un comentario