Pruebas de imagen en la insuficiencia renal

Artículo original: Mary J.C., Zhao Z., Kelly L.C, Vivek G., Deborah A.B., Qihui J.Z., Lauran F.A. Imaging patients with kidney failure. Radiographics. 2023; 43(5): e220116

DOI: https://doi.org/10.1148/rg.220116

Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)

Palabras clave: enfermedad renal crónica, insuficiencia renal, filtrado glomerular, medios de contraste, carcinoma células renales, hemodiálisis, osteodistrofia renal. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  CCR (carcinoma de células renales), CEUS (contrast enhanced ultrasound),  ERQA (enfermedad renal quística adquirida), FAV (fístula arteriovenosa), FGe (filtrado glomerular estimado), IAV (injerto arteriovenoso), IR (insuficiencia renal), KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), MCBG (medios de contraste a base de gadolinio), RM (resonancia magnética), TC (resonancia magnética).

Línea editorial: Radiographics es la revista lanzada por la Radiological Society of North America (RSNA) que se publica mensualmente. Es una de las principales revistas educativas en radiología diagnóstica y ofrece una variada actualización de diversas patologías desde el punto de vista radiológico.

La misión principal de RadioGraphics es publicar el mejor material educativo revisado por pares, enfatizando el presentado en la reunión anual de RSNA, para radiólogos, físicos y otros profesionales radiológicos.

En el volumen 43, número 5 correspondiente al mes de mayo de 2023 quiero destacar a parte del artículo que he seleccionado, Imagen en pacientes con insuficiencia renal, otros artículos que me parecen interesantes, como: Más allá del cáncer de mama: Masas en la pared torácica en las imágenes de mama o Resonancia magnética de la hiperplasia prostática benigna: importantes consideraciones pre y posterapéuticas. 

Motivos para la selección:  la enfermedad renal crónica es una patología prevalente en nuestro medio, con la que tenemos que lidiar como radiólogos día a día. No solo a la hora de elegir la prueba complementaria óptima y el uso de medios de contraste más adecuado según la función renal del paciente, si no, también para valorar las principales alteraciones sistémicas en los pacientes con esta patología.

Es por ello que el médico radiólogo tiene un papel crucial a la hora de realizar el diagnóstico mediante las pruebas de imagen disponibles, planificar el tratamiento como hemodiálisis y evaluar las complicaciones asociadas a esta condición. 

Debido a todo ello, he escogido este artículo para revisarlo y así poder mejorar y complementar mi formación actual y mi interés personal sobre el manejo radiológico de los pacientes con insuficiencia renal

Resumen: 

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta a un alto porcentaje de la población adulta a nivel mundial. La KDIGO (kidney disease improving Global Outcomes) definen la ERC como anomalías en la estructura o función renal que están presentes durante más de 3 meses, con implicaciones para la salud, que se pueden clasificar en función de la tasa de filtración glomerular estimada (FGe). 

El radiólogo debe conocer los hallazgos de imágenes que son específicos de los pacientes con insuficiencia renal. Este artículo sirve como una revisión amplia de las imágenes en pacientes con insuficiencia renal, comenzando con nuevas pautas para los medios de contraste y recomendaciones para la detección y el seguimiento. 

GUÍA PARA LOS MEDIOS DE CONTRASTE EN ERC:

• Medio de contraste yodado:  el factor de riesgo más importante para la lesión renal aguda inducida por el contraste es la insuficiencia renal grave preexistente. 

Los pacientes con IRA o ERC en estadio 4 o 5 (eFG < 30ml/min) que no se someten a diálisis tienen una contraindicación relativa (pero no absoluta) para el contraste yodado. En estos pacientes se debe realizar TC simple si nos ayuda al diagnóstico o considerar otra prueba de imagen alternativa (ecografía o RM). En caso necesario, valorar riesgo-beneficio, y aplicar protocolo de hidratación. Si un paciente se somete a diálisis y experimenta anuria, se pueden usar contraste yodados sin preocupación. 

• Medio de contraste a base de gadolinio: los medios de contraste a base de gadolinio (MCBG) se clasifican en tres grupos, según el riesgo o asociación con la fibrosis sistémica nefrogénica, enfermedad sistémica desencadenada por la exposición a MCBG y ocurre casi exclusivamente en pacientes con lesión renal aguda o una eFG <30 ml/min. Casi todos los casos de fibrosis sistémica nefrogénica se relacionaron con agentes del Grupo I, cuyo uso ahora está contraindicado en pacientes con ERC. El riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica con MCBF del grupo II y III es bajo. 

MANIFESTACIONES PRIMARIAS DEL FALLO RENAL

• Enfermedad renal quística adquirida (ERQA): hasta un 90% de los pacientes a los 5-10 años de la diálisis desarrollan esta patología. Cuanto más tiempo se someten los pacientes a diálisis, más probable es que desarrollen ERQA. 
• Tumores renales: los pacientes con IR tienen un alto riesgo de carcinoma de células renales (CCR). Los subtipos que ocurren exclusivamente o más comúnmente en pacientes con insuficiencia renal son: CCR asociado a ERQA y CCR papilar de células claras. Los pacientes con CCR e IR tienen un pronóstico general favorable,  debido a las características indolentes del CCR asociado a la IR y a la probabilidad de un diagnóstico precoz. 

IMAGEN EN PACIENTES CON FALLO RENAL

• Imagen pretrasplante: es posible que se soliciten imágenes para un posible receptor de trasplante de riñón antes de la cirugía. Por lo general, se realiza una TC sin contraste para evaluar la viabilidad técnica de un trasplante, la enfermedad vascular periférica, en especial en arterias iliacas, y detectar condiciones coexistentes que cambiarían el tratamiento del paciente, como infección o una neoplasia maligna subyacente. 
• Ecografía con contraste en pacientes con ERC: la detección incidental de lesiones indeterminadas en pacientes con enfermedad renal es común. Previamente se solían realizar TC o RM con contraste para una mayor caracterización de los riñones, pero en la actualidad, la ecografía con contraste (CEUS) es una excelente alternativa para pacientes con ERC. Los agentes de contraste de ecografía no tienen nefrotoxicidad y además presenta otras ventajas como la ausencia de radiación ionizante, alta sensibilidad para áreas pequeñas de realce que pueden no visualizarse en TC o RM, y evaluación en tiempo real de la vascularización. Como limitaciones encontramos las propias de la ecografía, así como las alergias al agente de contraste. 
• Imagen en hemodiálisis: a medida que los pacientes progresan hacia la insuficiencia renal, finalmente requieren tratamiento con diálisis o un trasplante.

Las principales opciones para el acceso de hemodiálisis permanente incluyen la creación quirúrgica de una fístula arteriovenosa (FAV) o la colocación de un injerto arteriovenoso sintético (IAV). 

Se prefiere la creación de una FAV porque produce menos complicaciones, como infecciones o trombosis. El acceso para hemodiálisis se coloca idealmente en el antebrazo distal del brazo no dominante. 

• Imagen para planificar acceso de hemodiálisis: en la planificación de los procedimientos de acceso para hemodiálisis, el mapeo ecográfico preoperatorio de la extremidad superior puede aumentar el éxito de la colocación de una FAV.  

• Ecografía para evaluación de FAV e IAV: las indicaciones para la ecografía posoperatoria de pacientes con FAV o IAV son: thrill débil o ausente, pobre maduración de la fístula (> 6 semanas), edema o dolor persistente, isquemia distal, signos de infección, masa periinjerto. Se evalúa la anastomosis de la FAV o IAV para detectar un estrechamiento visible con ecografía en modo B y Doppler color. 
• Complicaciones de acceso de hemodiálisis: las principales complicaciones que podemos encontrar son: 
  • Estenosis
  • Trombosis
  • Pseudoaneurisma
  • Colecciones de líquido a lo largo del acceso de hemodiálisis como hematomas, seromas y linfoceles.  
  • Fenómeno de robo arterial: es una inversión anormal del flujo en la arteria distal a una AVF o IAV. 

• Diálisis peritoneal: es menos costosa que la diálisis tradicional y ofrece más independencia y movilidad porque se puede realizar en casa. Aunque puede presentar también complicaciones como infección peritoneal o en el lugar del catéter y complicaciones no infecciosas como disfunción del catéter, pérdida de líquido de diálisis y peritonitis encapsulada esclerosante entre otras. El reconocimiento temprano de esta última complicación es esencial, para prevenir la progresión de la enfermedad potencialmente fatal. Se manifiesta radiológicamente con engrosamiento y calcificación de la pared intestinal y el peritoneo.

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS DEL FALLO RENAL

Las manifestaciones sistémicas en pacientes con insuficiencia renal son multifactoriales y pueden estar relacionadas con la causa de la insuficiencia renal o pueden ser secundarias a los efectos del tratamiento. 

Los trastornos en el metabolismo mineral óseo y las calcificaciones de los tejidos blandos y vasculares se observan en pacientes con alteraciones minerales óseas asociadas a ERC. 

Las complicaciones neurológicas y cardiovasculares también son comunes. 

• Alteraciones musculoesqueleticas: debidas al trastorno mineral-óseo en ERC. 

• La osteodistrofia renal es una anomalía ósea resultante de la combinación de hiperparatiroidismo secundario, osteomalacia, osteoporosis y osteosclerosis.  Los hallazgos de imagen incluyen:
  • Resorción ósea subperióstica, subcondral, subtendinosa y subligamentosa. 
  • Tumores pardos u osteoclastomas 
  • Osteomalacia-raquitismo por disminución de la mineralización ósea
  • Osteopenia u osteoporosis por disminución de la calidad ósea
  • Osteosclerosis 
• Calcificaciones vasculares y de tejidos blandos. 
• Complicaciones neurologicas: las complicaciones neurológicas son comunes en pacientes con insuficiencia renal, se producen con mayor frecuencia debido a la diálisis, daño vascular, anticoagulación sistémica, o elevación de uremia entre otras causas. Dentro de estas complicaciones podemos destacar: 

• Deterioro cognitivo, atrofia cerebral y pérdida de volumen de materia gris. 
• Isquemia cerebral y el infarto 
• Hemorragia intracerebral. 
• Encefalopatía posterior reversible. 
• Edema y desmielinización, lo que lleva al síndrome de desmielinización osmótica
• Complicaciones cardiotorácicas: más del 50% de los pacientes con insuficiencia renal que son tratados con hemodiálisis mueren por enfermedad cardiovascular. 

Además del infarto de miocardio, la muerte cardiovascular también resulta de insuficiencia cardíaca y arritmias. 

Valoración personal:

Es un artículo completo donde sus autores proporcionan una visión general y completa de las consideraciones de imágenes en pacientes con enfermedad renal crónica. 

Nos muestra el papel fundamental del radiólogo tanto en el diagnóstico, la planificación del tratamiento y el seguimiento en pacientes con enfermedad renal. 

Por otro lado, explica la enfermedad renal crónica como proceso sistémico complejo que involucra más que solo a los riñones, dando a conocer sus complicaciones renales y extrarrenales.

Por todo ello me ha resultado un artículo bastante interesante, que recomiendo leer para conocer más a fondo todas las manifestaciones de la enfermedad renal crónica y la importancia de su seguimiento por imagen. 

Carmen Ferre Fernández

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, R2

cafefe1990@gmail.com