Artículo original: Capdevila F, Insausti I, San Miguel R, Sanchez-Iriso E, Montesino M. Cost-Utility Analysis of Prostatic Artery Embolization for Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms. Cardiovasc Intervent Radiol. 2023 May 4.
DOI: 10.1007/s00270-023-03443-9
Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE) (@cirsesociety)
Palabras clave: Benign prostatic hyperplasia; Cost-effectiveness; Prostatic artery embolization; Transurethral resection of the prostate.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AVAC (años de vida ajustados por calidad)/ QALYs (quality-adjusted life years); DAP (disposición a pagar); EAP (Embolización de la arteria prostática); HPB (hiperplasia prostática benigna); ICER (razón de costo-efectividad incremental); IIEF-5 (índice internacional de función eréctil); IPSS (puntaje internacional de síntomas prostáticos); IPSS-QoL (la calidad de vida del IPSS); Qmax (tasa máxima de flujo urinario); RTUP (resección transuretral de la próstata); SNS (Sistema Nacional de Salud); STUI (síntomas del tracto urinario inferior).
Línea editorial: CardioVascular and Interventional Radiology publica trabajos de investigación originales, con doble ciego y revisados por pares, en el campo de la radiología vascular y del intervencionismo. Este número del mes de julio, incluye 17 artículos, siendo 7 artículos originales de investigaciones clínicas, 7 cartas al editor con distintos informes y presentación de casos clínicos, una investigación original de laboratorio, una editorial y otras investigaciones científicas de otro tipo destacando; una investigación retrospectiva sobre el tratamiento endovascular de la hemoptisis potencialmente mortal en el cáncer de pulmón primario; las normas de práctica de CIRSE sobre embolización de varicocele; y algunos casos clínicos muy interesantes e inspiradores como una biopsia guiada por TC de un linfoma cardíaco primario del ventrículo derecho y la creación de una derivación mesocava para el tratamiento de várices ectópicas sangrantes en un paciente con transformación cavernosa del sistema portomesentérico.
Además destacan los últimos artículos publicados en la misma revista en la sección open access dónde se hacen comentarios sobre artículos destacados publicados con anterioridad, desde dónde se hace un comentario sobre el artículo seleccionado.
Motivos para la selección: Es un estudio original de coste utilidad basado en datos recogidos del sistema nacional de salud español, lo que hace que tenga especial interés. Destaca además por su correcta metodología lo que nos permite tener un ejemplo claro de cómo se realizan este tipo de estudio, que son muy necesarios para estimar la idoneidad en la implantación de las nuevas técnicas intervencionistas.
Resumen:
Introducción
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una condición común en hombres mayores, y su prevalencia aumenta después de los 40 años. El manejo de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) debido a la HPB a menudo incluye opciones como espera vigilante, tratamiento médico y procedimientos quirúrgicos o mínimamente invasivos. La resección transuretral de la próstata (RTUP) es el tratamiento gold standard para los STUI médicamente refractarios inducidos por la HPB. Sin embargo, la embolización de la arteria prostática (EAP) ha surgido como una alternativa quirúrgica mínimamente invasiva (TQMI) para el manejo de los STUI debido a la HPB. La EAP tiene resultados clínicos comparables a la RTUP en la mejora del puntaje internacional de síntomas prostáticos (IPSS), la calidad de vida del IPSS (IPSS-QoL) y el índice internacional de función eréctil (IIEF-5), con menos complicaciones y un tiempo de recuperación más corto. Sin embargo, la RTUP mejora significativamente más los síntomas y los parámetros urodinámicos como la tasa máxima de flujo urinario (Qmax).
La evidencia con respecto a los factores económicos al comparar EAP y RTUP sigue siendo limitada. Aunque se han realizado algunos análisis de costo-efectividad, muy pocos comparan ambos procedimientos. En este artículo se realiza un análisis a 1 año pero también a 5 años en distintos contextos suponiendo distintos porcentajes de reintervención tras la EAP. La disposición a pagar (DAP) por AVAC se fijó en 25.000 €, un valor realista para los cálculos de rentabilidad en España.
Materiales y métodos
Se realiza un análisis post hoc de costo-utilidad a corto (1 año) y largo plazo (5 años) para determinar los costos y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) asociados con EAP y RTUP. Los datos proceden de un ensayo clínico aleatorizado realizado en un centro de referencia terciario del Sistema Nacional de Salud (SNS) español para HPB (Hospital Universitario de Navarra).
Se incluyeron 54 pacientes en el análisis de 1 año: 27 en el grupo EAP y 27 en el grupo RTUP (resección bipolar). Durante el seguimiento a largo plazo, tres pacientes se perdieron (dos en EAP en el año tres y uno en el grupo de TURP en el año cuatro). Por lo tanto, se consideraron 25 pacientes con EAP y 26 con RTUP en el análisis del período de 5 años.
Se realizó un análisis de sensibilidad en diferentes escenarios para evaluar el impacto de distintas tasas de reintervención temprana y tardía. La disposición a pagar (DAP) por AVAC se fijó en 25.000 €, un valor realista para los cálculos de rentabilidad en España.
Resultados
El costo medio por paciente en el seguimiento de 1 año fue menor para EAP que para RTUP, con una diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, en el seguimiento a largo plazo, el costo medio por paciente entre ambos procedimientos fue comparable. En cuanto a la calidad de vida ajustada por años de vida (QALY), se encontró que en el seguimiento a corto plazo, EAP fue superior a TURP, pero en el seguimiento a largo plazo, ambos procedimientos tendieron a equilibrarse tanto en costo como en efectividad.
Durante el seguimiento a corto plazo, ninguno de los participantes del estudio requirió una reintervención. Sin embargo, a largo plazo, tres pacientes de EAP (12%) requirieron un aumento hacia un tratamiento más invasivo. Además, una tasa más alta de pacientes en el grupo de EAP requirió tratamiento médico para manejar los síntomas prostáticos durante el seguimiento a largo plazo. Estos factores contribuyeron a equilibrar los costos a largo plazo de ambos procedimientos.
Conclusión
A corto plazo, la EAP parece ser una alternativa rentable a la RTUP en el primer año, pero este beneficio puede equilibrarse en años posteriores debido a una tasa más alta de reintervención, encontrándose la diferencia siempre por debajo del umbral de la DAP aceptable en el SNS. En general, la EAP es una alternativa viable a la TURP para el manejo de los STUI debido a la HPB, pero se necesitan más estudios para evaluar su costo-efectividad a largo plazo y comparar los resultados clínicos y económicos.
Discusión
Este análisis de costo-utilidad muestra que, desde la perspectiva de la atención médica española, la embolización prostática arterial (EAP) fue una estrategia más rentable que la resección transuretral de la próstata (TURP) para el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior causados por la hiperplasia prostática benigna. La EAP se asoció con un valor promedio de QALY (años de vida ajustados por calidad) más alto y costos comparables durante 5 años. Varios estudios económicos previos ya habían demostrado que la EAP era menos costosa que la TURP a corto plazo. Sin embargo, dependiendo del entorno de atención médica examinado, se han informado diferencias significativas en el costo de ambos procedimientos a largo plazo. Ningún estudio anterior contempló el costo del seguimiento, excepto este análisis, que cubre los costos asociados de ambas estrategias hasta 5 años después de la intervención, resultando ser comparables.
Valoración Personal:
Como residente de radiología, considero que este artículo es muy práctico y relevante para nuestra práctica clínica diaria, ya que presenta una comparación entre dos procedimientos médicos utilizados comúnmente en el tratamiento de una patología tan frecuente como la hiperplasia benigna de próstata. Además, el hecho de que el estudio se haya realizado en un hospital español lo hace aún más relevante para nuestra práctica clínica.
El artículo es muy interesante no solo por sus resultados sino para tener contacto con algunos conceptos importante en los estudios de coste utilidad como son el de años de vida ajustado por calidad, la razón de costo-efectividad incremental (ICER) etc. Son este tipo de estudios los que permiten justificar en muchos casos nuestra profesión a los servicios de gestión hopitalaria.
Es importante ser críticos con los resultados presentados y tener en cuenta las limitaciones del estudio. Debemos tener en cuenta que el estudio se realizó en un solo centro y con un número limitado de pacientes, lo que puede limitar la generalización de los resultados a otros contextos y poblaciones. Por ejemplo, la tasa de reintervenciones presentadas (12%) es muy baja, aunque esto se intenta corregir con el análisis de sensibilidad en distintos contextos con distintas tasas de reintervención a corto y largo plazo.
Por todo ello, es importante considerar la necesidad de estudios futuros para confirmar y poder generalizar de forma más correcta los resultados presentados.
Álvaro Palazón Ruiz De Temiño.
Hospital General Universitario de Alicante Dr. Balmis, Alicante, R3.
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