Artículo original: Watts, R. E., Gorbachova, T., Fritz, R. C., Saad, S. S., Lutz, A. M. (2023). Patellar Tracking: An Old Problem with New Insights. Radiographics, 43(6).
DOI: doi.org/10.1148/rg.220177
Sociedad: Radiological Society of North America (@RSNA)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computerizada).
Línea editorial: La revista Radiographics es una publicación mensual lanzada por la Radiological Society of North America (RSNA), siendo una de las principales revistas educativas en el campo de la radiología diagnóstica que proporciona una extensa variedad de artículos actualizados acerca de diversas patologías desde una perspectiva radiológica.
En el volumen 43, correspondiente al número del mes de junio 2023, además del artículo seleccionado, destaca otro acerca del uso de la TC de energía dual en la evaluación del sangrado gastrointestinal, eliminando la adquisición sin contraste y proporcionando mapas en el postprocesado que ayudan a la identificación de puntos de extravasación de contraste. De especial interés considero otro artículo acerca del síndrome de Wunderlich, con un minucioso repaso de las causas predisponentes y sus manifestaciones en imagen.
Motivos para la selección: La inestabilidad rotuliana y el dolor femoropatelar son motivos frecuentes de estudios de imagen en nuestra práctica diaria. Es importante conocer en profundidad la anatomía regional, la presentación clínica y hallazgos típicos de imagen, así como las indicaciones de manejo quirúrgico y sus principales complicaciones para una correcta interpretación de estudio tanto pre como postoperatorios. En los últimos 5 años, se publicaron en PubMed casi 600 artículos de inestabilidad rotuliana que abrían nuevas perspectivas en este tema, por lo que es de vital importancia estar al día en una patología tan de actualidad como esta.
Resumen:
La rótula es el hueso sesamoideo más grande del cuerpo y se comporta como una polea anatómica que centraliza las fuerzas divergentes de los músculos cuadricipitales, pudiendo ser causa de artrosis prematura cuando no se desliza correctamente en el surco troclear del fémur. Una disfunción de las estructuras anatómicas puede resultar en desalineación patelar que en última instancia es causa de dolor.
Las estructuras óseas claves que hay que valorar ante la sospecha de patología rotuliana son la rótula, la tróclea y el tubérculo tibial. En la rótula se insertan el tendón del cuádriceps y el tendón rotuliano, cuya inserción distal es el tubérculo tibial. Una rótula alta, displasia troclear o lateralización del tubérculo tibial son factores de riesgo para desalineación e inestabilidad rotuliana, así como también lo son el genu valgo o la desalineación rotacional del miembro inferior. Las principales estructuras de partes blandas que participan en el movimiento y correcto desplazamiento de la rótula sobre la tróclea son los retináculos medial y lateral, así como sus extensiones tanto proximales como distales. En concreto, el complejo del ligamento femoropatelar medial tiene una importante función al limitar el desplazamiento lateral, así como también lo son los estabilizadores mediales secundarios: el ligamento femoral del tendón cuadricipital medial, el ligamento patelomeniscal medial y el ligamento patelotibial medial.
El manejo radiológico de esta patología suele llevarse a cabo mediante radiografía y RM, con los que se evaluará la presencia de fragmentos osteocondrales intraarticulares, la alineación femoropatelar -incluyendo la altura de la rótula, su posición e inclinación-, la morfología troclear y la lateralización del tubérculo tibial. Se completará la mayoría de las veces con estudios de extremidades inferiores para valorar la existencia de genu valgo y la desalineación rotacional.
Hallazgos en imagen:
– Desalineación patelar: para la determinación de patela alta se emplean típicamente los índices de Insall-Salvati y de Caton-Deschamps, ambos con moderada-buena consistencia interobservador, validados tanto en niños como adultos y aplicables tanto en estudios de radiografía simple como de RM. De los dos, el de Insall-Salvati ha demostrado una mayor reproducibilidad. En las imágenes de RM se usa cada vez más el índice patelotroclear.
– Inclinación y traslación rotuliana: existen al menos 11 métodos para medir la báscula lateral de la rótula y hasta 22 para mediar la traslación lateral rotuliana. Las técnicas son diferentes si se aplican a radiografía simple o a TC/RM. En estas últimas el método más empleado es el ángulo de inclinación patelar.
– Displasia troclear: para analizar la morfología de la tróclea se emplea tradicionalmente el sistema de Dejour, que cada vez presenta más detractores. Existen tres medidas cuantitativas en RM con buena reproducibilidad intra e interobservador: la profundidad troclear, el ángulo del surco y la inclinación troclear lateral.
– Lateralización del tubérculo tibial: la distancia entre la tuberosidad tibial anterior y el surco troclear y la distancia desde el tubérculo tibial al ligamento cruzado posterior se emplean como potenciales indicadores para corrección quirúrgica, siendo el primero el más frecuentemente calculado ya que se considera superior al segundo, cuya utilidad se ve cuestionada en recientes artículos.
– Deformidad rotacional: el exceso de torsión o rotación de las extremidades inferiores es un factor de riesgo para la inestabilidad rotuliana. Para la evaluación, planificación prequirúrgica y seguimiento postquirúrgico se pueden realizar radiografías biplanares de baja dosis o TC de dosis ultrabaja, o también RM.
Las técnicas dinámicas están siendo activamente estudiadas y muestran resultados prometedores. La imagen ecográfica permite una evaluación dinámica directa de la traslación patelar durante la flexión y extensión. Las imágenes de TC o RM en 3D muestran características morfológicas importantes para el diagnóstico y planificación quirúrgica, además de ser útiles para modelos de impresión 3D o simuladores computacionales que tratan de predecir la biomecánica resultante de intervenciones quirúrgicas. Cada vez se publican más estudios de TC o RM dinámicas, pero por ahora su principal limitación sigue siendo la complejidad de la técnica tanto a la hora de realizarla como de interpretarla; además, en el caso de la TC supone un elevado grado de radiación y en el caso de la RM las secuencias dinámicas no eximen de realizar otras con elevada resolución espacial, lo que alarga considerablemente el tiempo de adquisición.
Los tratamientos más habituales dependen como es lógico de la patología subyacente, siendo los más habituales la cirugía de reconstrucción del ligamento femoropatelar medial, combinada o no con liberación/alargamiento del ligamento femoropatelar lateral; la trocleoplastia, que consiste en alterar la morfología troclear normalmente haciendo el surco más profundo; la osteotomía del tubérculo tibial, recolocándolo en una posición más favorable; o la osteotomía derotacional, siendo la más habitual la osteotomía supracondílea del fémur distal.
Valoración personal:
Se trata de un artículo muy útil que sirve como guía y síntesis de la gran variedad de métodos para medir la inestabilidad femoropatelar. Presenta además varios dibujos y diagramas esquemáticos que facilitan la revisión anatómica y ayudan también en la compresión de los métodos de medición a menudo difíciles de entender si carecemos de apoyo visual. Por otra parte, considero que la inclusión de apartados explicando la expresión clínica y exploración física en los artículos de radiología es fundamental para una adecuada interpretación de los hallazgos radiológicos. El repaso sintetizado del manejo terapéutico así como de las principales complicaciones postquirúrgicas es también de gran interés.
Marta Sanmartín López
Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, R3
cbseram.com 
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