Artículo original: Korkmaz I, Çelikkaya ME, Atici A. Secondary blast injury: radiological characteristics of shrapnel injuries in children. Emergency Radiology. 2023;30(3):307-313.
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-023-02132-x
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ERadSociety)
Palabras clave: Shrapnel injuries, Children, Imaging, Radiology, Emergency.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CAD (computer-aided detection and diagnosis, diagnóstico asistido por ordenador), RM (Resonancia Magnética), TC (Tomografía Computarizada).
Línea editorial: Emergency Radiology es la revista de la Sociedad Estadounidense de Radiología de Emergencia (ASER), que proporciona a sus lectores una visión radiológica de la patología de urgencias. Es una revista de publicación bimestral agrupada en volúmenes, uno por cada año de edición, que a su vez se dividen en seis números.
En el número de junio de 2023, que corresponde con el tercer número del volumen 30, se incluyen varios artículos sobre inteligencia artificial, destacando una revisión de la ASER sobre las herramientas CAD de inteligencia artificial en imágenes de traumatismos. Igualmente resultan de interés un artículo que valora el papel de la RM en la evaluación de la pielonefritis aguda en población de alto riesgo con disfunción renal y otro que valora una técnica de RM cerebral ultrarrápida en la evaluación de déficits neurológicos agudos en el servicio de urgencias.
Motivos para la selección: Desgraciadamente, las guerras son un tipo de conflicto que se sigue viviendo en determinados países del mundo actualmente. Nuestro papel como radiólogos radica en saber evaluar las lesiones que condicionan un mayor riesgo vital para las personas, para poner en alerta al resto de médicos implicados en el proceso asistencial de las víctimas con la finalidad de que sean capaces de actuar en consecuencia, intentado disminuir la mortalidad y morbilidad de los pacientes.
Resumen:
Los conflictos bélicos continúan siendo hoy en día un problema a tener en cuenta por los profesionales sanitarios, debido a la gran cantidad de civiles heridos por diferentes mecanismos, entre ellos los debidos a explosivos, que pueden generar una gran diversidad de lesiones, y llegar a producir la muerte. Se definen cuatro mecanismos lesionales producidos por la explosión: (a) lesiones primarias, causadas por la onda explosiva, (b) secundarias, debidas al impacto de fragmentos desprendidos de diversas superficies, (c) terciarias, secundarias al desplazamiento del cuerpo por la explosión, y (d) cuaternarias, por el efecto ambiental, como pueden ser la inhalación de tóxicos, quemaduras o la exposición a la radiación. De todas ellas, las lesiones por explosión secundarias son las más frecuentes. Por ello, el objetivo principal del presente estudio es esclarecer qué patrones de lesión órgano-específico son típicos de las lesiones por explosión secundarias e intentar determinar si existe alguna relación entre las lesiones identificadas en diferentes órganos a través de los hallazgos obtenidos en las pruebas de imagen.
Inicialmente, se obtuvieron los datos de aquellos pacientes heridos por explosión durante la Guerra de Siria que fueron admitidos en una institución al sur de Turquía, durante los años 2011 y 2022. Posteriormente, se excluyó del estudio a los pacientes mayores de 18 años, a aquellos de los que no se disponía de estudio de tomografía computarizada (TC) o imágenes radiológicas de calidad, o estudios a los que no se podía acceder, además de aquellos pacientes con lesiones diferentes a las causadas por explosión secundaria. De esta manera, de los 150 pacientes pediátricos, se incluyeron finalmente en el estudio a 65 de ellos.
Como modalidades de estudio radiológico incluidas, se disponía tanto de las radiografías practicadas como primera aproximación, como de las TCs de cuerpo entero realizadas en casos de sospecha de lesión de órgano vital. El protocolo de TC de cuerpo entero se basaba en la inyección de un bolo de contraste con una sola adquisición. Las imágenes fueron examinadas por un radiólogo con 11 años de experiencia, clasificando las lesiones en sistemas con subclasificación en órganos, incluyendo lesiones cerebrales, pulmonares, abdominales (especificando si existía daño en hígado, bazo, intestino delgado, intestino grueso, estómago y vejiga), fracturas (de extremidad superior, inferior, cráneo, columna y costillas) y lesiones de tejidos blandos. Posteriomente, se evaluó si existía alguna relación en el daño de los diferentes sistemas, entre la localización de la lesión y la mortalidad, además de entre la localización de la lesión y el sexo, y la relación entre sexo y mortalidad.
De los 65 pacientes incluidos, no se disponía de imágenes de radiografía de 4 de ellos, probablemente porque no se subieron al programa informático o fueron eliminadas. Por otra parte, no se realizó una TC de cuerpo entero a 6 de los 65 pacientes, debido a que no se identificaron fragmentos de metralla próximos a órganos vitales en la radiografía, criterio que se utilizaba para discernir qué pacientes eran candidatos a someterse a una TC.
Los sistemas donde se concentraron la mayoría de las lesiones fueron el abdomen (63%), con mayor afectación del intestino delgado (35,4%) y el hígado (24,6%), y el sistema óseo (58,5%), con un mayor número de fracturas de miembros inferiores (23,1%) y de cráneo (20%). En cuanto a la asociación de sistemas, se demostró que todos los pacientes con lesiones cerebrales presentaban fracturas de cráneo y se evidenció que no existía relación entre las lesiones abdominales y pulmonares. La única asociación estadísticamente significativa que se observó en la lesión de órganos abdominales fue entre el intestino delgado y el grueso. Por otra parte, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre el sistema afectado y el sexo, ni existían diferencias en los pacientes fallecidos en función del sexo. En cuanto a la mortalidad, se demostró una asociación entre las lesiones cerebrales y los pacientes fallecidos, no ocurriendo lo mismo con el resto de sistemas.
El presente estudio es el primero que analiza los patrones de afectación de las lesiones por explosión secundarias en población pediátrica. En los estudios publicados sobre lesiones por explosión en adultos y niños, el sistema mayoritariamente afectado fue el sistema óseo, lo que entra en contraposición con el estudio actual, donde se observó una mayor frecuencia de lesiones abdominales. Esto es debido a que en ellos se incluye cualquier tipo de lesión por explosión, no solo las secundarias. Por otra parte, los autores justifican el mayor número de lesiones abdominales observadas en población pediátrica por el mayor poder de penetración de la metralla en los niños, que poseen una pared abdominal más fina y con menos grasa, mientras que alegan que las lesiones pulmonares son menos frecuentes por el efecto protector de la caja torácica. Además, la asociación entre lesiones de intestino delgado y grueso se justifica por su proximidad. La relación evidenciada entre las lesiones cerebrales y las fracturas de cráneo se debe, según los autores, a la menor rigidez del hueso pediátrico.
En cuanto a la mortalidad, el presente estudio no es comparable con otros existentes sobre el fallecimiento de niños en guerras al no especificar en estos últimos el tipo de mecanismo traumático que causó la muerte. Sin embargo, coinciden en que la principal causa de muerte en adultos y niños es el traumatismo craneoencefálico, con disminución de la supervivencia a pesar del tratamiento médico.
Por todo ello, los autores resaltan el papel fundamental de la TC en la determinación de la gravedad de la lesión, en la detección de la localización de la metralla y el trayecto seguido por la misma.
Asimismo, asumen las limitaciones del estudio, que incluyen el hecho de no haber incorporado a los pacientes trasladados a otros hospitales o haber descartado a los pacientes que carecían de prueba de TC y que, por lo tanto, tenían menor grado de gravedad. Además, señalan la falta de información sobre el ambiente en el que tuvo lugar la explosión, datos sobre el grado de mortalidad in situ, y de los tratamientos a los que fueron sometidos los pacientes.
Valoración personal:
Es un manuscrito que resulta innovador al estudiar los efectos de un tipo concreto de mecanismo lesional traumático en una población determinada, la pediátrica, en un ambiente que para muchos de nosotros no es frecuente o conocido, como es el contexto bélico. He ahí lo enriquecedor del estudio, al proporcionarnos datos o información sobre cómo actuar en una situación de mucho estrés y donde los recursos son limitados.
Por otra parte, y como bien señalan los autores, se debería haber ampliado la muestra incluyendo a aquellos pacientes con lesiones leves, porque entran dentro del espectro de las lesiones por explosión secundaria. También hubiera sido interesante analizar los datos de aquellos pacientes en los que no estaba indicada la realización de una TC por no considerarse oportuna, al no identificarse restos de metralla cerca de órganos vitales en la radiografía inicial, y ver cuántos de ellos desarrollaron lesiones importantes que pasaron desapercibidas en un primer momento.
Por último, en futuros estudios se podría evaluar no solamente el sistema u órgano afectado por la metralla, sino el tipo de lesión más frecuentemente hallada en cada uno de ellos, y su relación con la mortalidad.
María Guerrero Martín
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, R2
cbseram.com 
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