Artículo original: Wang, L., Nie, F., Dong, T., Li, M., Li, Y., Yin, C. Role of contrast-enhanced ultrasound with time-intensity curve analysis for differentiating hypovascular solid pancreatic lesions. Eur Radiol 33, 4885–4894 (2023).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-023-09393-7
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: ecografía con contraste, páncreas, lesiones hipovasculares.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACDP (adenocarcinoma ductal pancreático), CEUS (ecografía con contraste), VPN (valor predictivo negativo), VPP ( valor predictivo positivo).
Línea editorial: European Radiology es una revista publicada mensualmente asociada a la Sociedad Europea de Radiología. Acepta trabajos tanto de revisión como trabajos originales o comunicaciones breves de congresos europeos. En el número de julio se han publicado un total de 76 artículos en donde cobran importancia las publicaciones de neuroimagen, cardiología y patología musculoesquelética. Destacaría dentro de los artículos publicados el artículo titulado “Aneurysm wall enhancement, atherosclerotic proteins, and aneurysm size may be related in unruptured intracranial fusiform aneurysms”, por su completo y exhaustivo estudio sobre la relación entre el tamaño de aneurismas cerebrales con el realce parietal en la resonancia magnética entre otros factores.
Existen artículos muy interesantes con perspectivas transversales como el titulado “Magnetic resonance spectroscopy and liquid chromatography-mass spectrometry metabolomics study may differentiate pre-eclampsia from gestational hypertension”, centrado en predecir la pre-eclampsia en mujeres embarazadas de forma prematura ayudándonos de cambios cerebrales mediante estudios avanzados de resonancia magnética.
Por supuesto destaca también el artículo seleccionado para revisión.
Motivos para la selección: he escogido este artículo por darle importancia a una de las pruebas más accesibles que tenemos hoy en día en los hospitales que es la ecografía, con contraste ecográfico (CEUS). Esta prueba podría utilizarse con mucha más frecuencia de lo que realmente se utiliza en muchos centros, en donde podemos perder la excelente información que puede aportarnos en distintas patologías como la que se presenta en el artículo seleccionado. La CEUS, además, es una prueba inocua, cuyo contraste es no yodado y nefrotóxico, con escasas o mínimas alergias y puede aportarnos más información de la que creemos, y por lo tanto es posible que en mucho centros esté siendo infrautilizada o se le esté sacando menos partido o provecho del que se puede merecer.
Resumen:
El presente artículo aborda la importancia de utilizar la CEUS en el diagnóstico de las lesiones pancreáticas sólidas hipovasculares. El cáncer de páncreas, específicamente el adenocarcinoma ductal pancreático (ACDP), es una enfermedad con baja tasa de supervivencia y debe diferenciarse de otras enfermedades pancreáticas. La ecografía convencional no es suficiente para determinar la naturaleza de las lesiones pancreáticas, por lo que se requieren métodos adicionales.
La CEUS utiliza un contraste de hexafluoruro de azufre en microburbujas, utilizado para visualizar la microcirculación del tumor pancreático en este caso, en tiempo real. En este estudio, se revisó una base de datos de imágenes CEUS de 90 lesiones pancreáticas. Dentro de este grupo se identificaron 33 lesiones benignas y 57 malignas. Se excluyeron las lesiones con falta de imágenes de CEUS preoperatorias, sin diagnóstico patológico, imágenes no calificadas y tumores con hiperrealce en las imágenes de CEUS. Las exploraciones de CEUS se realizaron siguiendo un protocolo establecido, y las imágenes se analizaron cualitativa y cuantitativamente.
En el análisis cuanlitativo, se identificaron seis patrones de realce tras contraste para distinguir diferentes tipos de lesiones pancreáticas hipovasculares. Estos patrones fueron los siguientes:
Patrón I, hiporrealce homogéneo: este patrón se refiere a una disminución generalizada del realce del contraste en toda la lesión pancreática. En el estudio, se observó que este patrón estaba más asociado con lesiones benignas.
Patrón II, hiporrealce heterogéneo sin componentes quísticos: en este patrón, se presentaba una disminución del realce del contraste en algunas áreas de la lesión pancreática, pero sin presencia de áreas quísticas. Se encontró que este patrón se asociaba tanto con lesiones benignas como malignas.
Patrón III, hiperrealce en anillo: se caracteriza por un realce del contraste aumentado en forma de anillo alrededor de la lesión. Este patrón se encontró más comúnmente en lesiones malignas
Patrón IV, realce en cielo estrellado: en este patrón, el realce del contraste se distribuye en la lesión en forma de cielo estrellado. Este patrón se asoció predominantemente con lesiones malignas.
Patrón V, realce capsular con componentes quísticos: se refiere a la presencia de un realce de contraste aumentado en la cápsula de la lesión con áreas quísticas en el interior. Este patrón estuvo más relacionado con lesiones malignas.
Patrón VI, hiporrealce con componentes quísticos: en este patrón, se observa una disminución general del realce del contraste en toda la lesión, acompañada de áreas quísticas. También se asoció principalmente con lesiones malignas
Para estudiar la relación entre los distintos patrones de realce y la probabilidad de ser una lesión benigna o maligna, se calcularon valores como precisión, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN), con el objetivo de llegar a evaluar la capacidad de cada patrón ecográfico para predecir la malignidad de las lesiones pancreáticas. En el estudio, se encontró que ciertos patrones ecográficos tenían una alta precisión, sensibilidad y especificidad para predecir la malignidad de las lesiones pancreáticas.
Los resultados mostraron que los patrones de realce II/III/IV, se asociaron principalmente con lesiones malignas, asociando también la presencia de características como fibrosis, invasión tumoral, vascularización intensa en la periferia y vascularización anómala y desorganizada. En cambio, los patrones I/V/VI se relacionaron principalmente con lesiones benignas, asociando también características como la presencia de tejido graso, reactividad fibrosa y tejido inflamatorio (características más comunes de lesiones benignas).
Basándose en estos resultados, se propuso un sistema de puntuación cualitativo para distinguir las lesiones pancreáticas malignas de las benignas. Cada parámetro cualitativo significativo (patrón II/III/IV, presencia de vasos penetrantes, realce centrípeto y lavado precoz) obtenía 1 punto hasta un máximo de 4, y las puntuaciones totales se compararon entre las lesiones benignas y malignas. Las lesiones con puntuaciones de ≥ 2 tuvieron una alta precisión para predecir neoplasias malignas. Además, hay ciertos patrones de realce característicos de lesiones pancreáticas, destacando el patrón IV específico de ACDP y el V específico de tumor pseudopapilar sólido de páncreas (lesión benigna o con bajo grado de malignidad).
En el análisis cuantitativo, se utilizó la curva de intensidad de tiempo para medir el flujo sanguíneo de las lesiones. Se midieron varios parámetros, como el tiempo hasta el pico de intensidad, el área bajo la curva de intensidad y la pendiente de subida y bajada de la curva. Estos parámetros proporcionaron información cuantitativa sobre el flujo sanguíneo de las lesiones y ayudaron a diferenciar entre lesiones benignas y malignas. Algunos de los aspectos que orientan hacia a que una lesión pueda ser benigna o maligna son:
Tiempo de llegada pico: es el tiempo en el que se alcanza la máxima intensidad del contraste en la lesión. Las lesiones malignas suelen tener el tiempo de llegada más corto que las benignas.
Tiempo de lavado: es el tiempo que tarda la intensidad del contraste en disminuir a la mitad después del pico de llegada. Las lesiones malignas tienden a tener un tiempo de lavado más corto en comparación con las benignas.
Índice de realce: se refiere al cambio porcentual en la intensidad del contraste desde el inicio hasta el pico de llegada. Un índice alto puede indicar la presencia de una lesión maligna.
Pendiente de aumento: es la velocidad de aumento de la intensidad del contraste en la fase inicial. Una pendiente más pronunciada puede sugerir una lesión maligna.
Estos parámetros cuantitativos se derivan de la curva de intensidad-tiempo y se utilizan para caracterizar y diferenciar las lesiones pancreáticas benignas y malignas, lo que ayudó a orientar y predecir mejor la naturaleza de las lesiones.
En conclusión, el artículo proporciona una visión detallada sobre la utilidad de la CEUS en la diferenciación de lesiones pancreáticas benignas y malignas. Los diferentes patrones ecográficos identificados (patrones I-VI), el lavado temprano, los vasos penetrantes, el realce centrípeto y el comportamiento de la lesión hipovascular tras contraste (visualizado en las curvas de intensidad-tiempo) ofrecen información valiosa para la predicción de la benignidad o malignidad de las lesiones.
*Limitaciones: a pesar de los hallazgos interesantes y prometedores presentados en el artículo, es importante tener en cuenta algunas limitaciones que podrían afectar la interpretación de los resultados y la generalización de los hallazgos, como el pequeño tamaño de la muestra y los distintos sesgos que se presentaron en el estudio como el sesgo de selección, sesgo de interpretación, sesgo de verificación o la amplia variabilidad de las lesiones y falta de estandarización de los hallazgos. En resumen, aunque el estudio ofrece información valiosa sobre la capacidad de la ecografía con contraste para diferenciar entre lesiones pancreáticas benignas y malignas, es importante considerar las limitaciones mencionadas antes de sacar conclusiones definitivas. Se requieren estudios adicionales con muestras más grandes y diseños más robustos para validar y ampliar estos hallazgos.
Valoración personal:
El presente artículo es el ejemplo perfecto de cómo se puede sacar rendimiento a una técnica como la ecografía con contraste, que no suele utilizarse tan en profundidad en los distintos hospitales, pese a su disponibilidad y bajo coste.
La identificación de estos patrones ecográficos puede ser útil en la toma de decisiones clínicas, ya que puede ayudar a los médicos a determinar la naturaleza de las lesiones pancreáticas y orientar el manejo apropiado de los pacientes. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la ecografía con contraste no es una técnica diagnóstica definitiva, y su interpretación debe complementarse con otros estudios de imagen y consideraciones clínicas.
En general, este estudio destaca la importancia de la ecografía con contraste como una herramienta prometedora en la evaluación de las lesiones pancreáticas, ofreciéndonos información adicional para la diferenciación entre lesiones benignas y malignas y contribuyendo a la mejora de la precisión diagnóstica de las distintas lesiones.
Guillermo Santabrígida Oreja
Hospital Universitario de Salamanca, R2
guillesantabrigida@gmail,com.
cbseram.com 
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