Artículo original: Alexander, K.M., Laor, T. & Bedoya, M.A. Magnetic resonance imaging protocols for pediatric acute hematogenous osteomyelitis. Pediatr Radiol 53, 1405–1419 (2023).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00247-022-05435-2
Sociedad: European Society of Paediatric Radiology (@ESPRSociety).
Palabras clave: Bone, Child, Diagnostic imaging, Infant, Infection, Magnetic resonance imaging, Osteomyelitis, Protocols.
Abreviaturas y acrónimos: FOV (field of view, campo de visión), RM (resonancia magnética), STIR (short-tau inversion-recovery).
Línea editorial: La revista de publicación mensual Pediatric Radiology nos ofrece este mes un número especial de 22 artículos que versan sobre la optimización de los protocolos de imagen en los pacientes pediátricos con el fin de garantizar que las exploraciones radiológicas realizadas sean seguras para estos pacientes y de una calidad apropiada.
Tratan una amplia gama de temas de interés para la práctica diaria de la radiología pediátrica, abarcando desde artículos más generales sobre consideraciones de seguridad relacionadas con el uso de contrastes intravenosos en este grupo de pacientes, hasta otros más específicos como la optimización y el papel de la imagen ecográfica en la enterocolitis necrotizante.
También me gustaría recalcar otro artículo sobre el ictus en la edad pediátrica. En él, los autores hacen una revisión de los protocolos de resonancia magnética para el diagnóstico de accidente cerebrovascular en el paciente pediátrico, y las principales diferencias con dicha patología en la edad adulta.
Motivos para la selección: De todos los artículos incluidos en el número de la revista he decidido revisar éste por dos razones fundamentalmente. Primero, porque la osteomielitis aguda es una patología relativamente rara en la edad adulta, por lo que no estamos tan acostumbrados a su manejo. No obstante, durante mi rotación en radiología pediátrica me ha sorprendido la prevalencia de la misma en este grupo de edad, encontrándome con más casos de los que esperaba, por lo que me ha parecido una buena oportunidad para ahondar y aprender más sobre ella.
Por otra parte creo que, en general, durante la residencia nos involucramos poco en la protocolización de estudios de RM, recayendo esta responsabilidad en los adjuntos. Esto acaba derivando en que al terminar el periodo de formación y tener que asumir este papel, nos sentimos más inseguros, por lo que ir adentrándonos en este tema me parece fundamental.
Resumen:
La infección musculoesquelética en la edad pediátrica supone, en muchos casos, un gran reto diagnóstico. Esto es debido a que los síntomas suelen ser inespecíficos, a lo que se le tiene que sumar la dificultad de comunicación y de expresión que tienen los niños más pequeños.
La osteomielitis aguda tiene una prevalencia de 1,2 – 13 casos por cada 100.000 pacientes al año; y por lo anteriormente descrito, las pruebas de imagen son fundamentales para el diagnóstico y la detección de complicaciones de forma precoz, con el fin de evitar las secuelas a largo plazo.
La técnica de imagen recomendada para evaluar la osteomielitis aguda hematógena es la RM, ya que ofrece una mayor precisión diagnóstica, delinea mejor los tejidos blandos que otras técnicas, y además no emite radiación, lo cual es fundamental en los pacientes pediátricos. La RM además de ayudar al diagnóstico, localización de la infección e identificación de complicaciones que pudieran ser subsidiarias de tratamiento quirúrgico, permite también descartar otras patologías que pueden simular una osteomielitis como las infecciones de tejidos blandos, sinovitis, enfermedades reumatológicas, fracturas, e incluso patologías malignas (osteosarcoma, sarcoma de Ewing, etc.) entre otras.
Los protocolos de RM en este grupo de edad deben priorizar la sensibilidad y especificidad de la prueba al tiempo que minimizan el tiempo de exploración, por ello debemos evitar las secuencias que no nos aportan información relevante pero que prolongan la duración del estudio. Las secuencias T2 con supresión grasa y las secuencias ponderadas en T1 son el pilar fundamental en el estudio de esta patología; pero hay variabilidad entre los diferentes hospitales con respecto al uso de secuencias adicionales, la necesidad de contraste y de sedación.
Por ello, los autores del artículo han realizado una revisión de la bibliografía disponible al respecto, a la par que desglosan la fisiopatología general de la osteomielitis en el esqueleto en desarrollo, ahondando específicamente en los diferentes rangos de edad.
Fisiopatología general de la osteomielitis en el esqueleto en desarrollo
La patogénesis de la osteomielitis en niños difiere significativamente de la de los adultos. En los niños, la osteomielitis se produce principalmente por siembra hematógena durante una bacteriemia transitoria, mientras que en los adultos es más común la propagación directa desde lesiones o infecciones de partes blandas adyacentes.
Los huesos largos inmaduros tienen una anatomía distintiva, especialmente en las regiones metafisarias y epifisarias, que son los sitios donde asienta la invasión bacteriana en los niños. El hueso esponjoso metafisario adyacente a la fisis tiene un suministro sanguíneo muy abundante, con un flujo lento y un endotelio muy permeable. En el contexto infeccioso, se producen microtrombosis en estas arterias, lo cual proporciona un entorno óptimo para el crecimiento bacteriano. La epífisis tiene un suministro sanguíneo separado por el cartílago de crecimiento, que se convierte en una barrera para la propagación bacteriana después de los 18 meses de edad.
Neonatos y lactantes (hasta los 18 meses)
En neonatos e infantes de hasta aproximadamente 18 meses de edad, los vasos transfisarios permiten la comunicación entre la vasculatura metafisaria y epifisaria lo que contribuye a una mayor probabilidad de extensión de la infección a la epífisis, con la consecuente probabilidad de isquemia.
La artritis séptica es mucho más común en este rango de edad. El aumento en la incidencia de artritis séptica se atribuye en gran medida a la extensión de la infección a la epífisis; sin embargo, la artritis séptica aislada también es más frecuente en niños más pequeños en comparación con los mayores, lo que sugiere que también hay otras etiologías adicionales.
En cuanto a la adquisición de imágenes en estos pacientes:
– En bebés menores de 6 meses se puede realizar el estudio sin sedación si el paciente está dormido, envuelto en una manta y justo después de una toma. En cambio, la mayoría de los niños mayores de 6 meses requieren sedación.
– Debido a que los niños menores de 18 meses no expresan su sintomatología, y que en este grupo de edad la osteomielitis multifocal se da hasta en el 20% de los pacientes, es fundamental realizar una secuencia coronal T2 con supresión grasa con un FOV amplio, que abarque desde el cuello hasta los pies. Después se ajustará el FOV centrando el estudio en las áreas patológicas.
– El uso de contraste intravenoso es obligatorio en este grupo de edad. Los neonatos y lactantes tienen médula ósea roja en el interior de sus huesos, lo que hace que las alteraciones de señal en T1 y T2 de la osteomielitis sean mucho menos llamativas. Además, el cartílago epifisario puede no mostrar ninguna otra alteración más que una ausencia de realce, por lo que el uso de contraste es fundamental.
Niños pequeños (desde los 18 meses hasta los 5 años)
La osteomielitis aguda alcanza su pico máximo de incidencia en esta edad. A partir de los 18 meses los vasos transfisarios desaparecen, por lo que la extensión de la infección a la epífisis se reduce considerablemente.
– En este grupo de edad, el uso de sedación debe individualizarse. En algunos casos contados vamos a poder evitarla gracias a la presencia del cuidador, el uso de pantallas, juguetes… No obstante, dado que el estudio requiere que el paciente colabore y no se mueva, la gran mayoría de los pacientes requerirán finalmente el uso de fármacos anestésicos.
– La osteomielitis multifocal se da en el 2-7% de los pacientes en este grupo de edad, por lo que al igual que en niños más pequeños se realizará una secuencia coronal T2 con supresión grasa que abarque desde el cuello hasta los pies. Después se ajustará el FOV centrando el estudio en las áreas patológicas.
– En estos pacientes realizaremos una supervisión a tiempo real de la prueba. Si apreciamos alteraciones en la señal de la médula ósea, de los tejidos circundantes, derrame articular… procederemos a la administración de contraste. Por el contrario, si las secuencias sin contraste no muestran alteraciones, no será necesario su administración.
Niños mayores (más de 5 años)
En este rango de edad, los niños generalmente pueden localizar sus síntomas, de forma que orientar el diagnóstico va a ser más fácil.
Con el paso de los años con la fusión de la fisis los vasos metafisarios desaparecen, por lo que la fisiopatología de la osteomielitis se va a parecer más a la de los adultos. Además, a medida que avanza la conversión de la médula ósea roja en médula amarilla, la identificación de osteomielitis por resonancia magnética es más sencilla en comparación con los niños más pequeños.
– De forma general, los niños de este intervalo de edad no van a requerir sedación.
– Se realizará un estudio centrado en la zona de sospecha, incluyendo siempre la articulación adyacente, dado que en un número no desdeñable de los casos se asocia a artritis séptica. En el caso de que la sospecha sea de osteomielitis en la cadera, debemos realizar un estudio de la pelvis completa.
– Al igual que en el grupo de edad anterior, el uso de contraste solo será necesario en caso de identificar hallazgos patológicos en las secuencias realizadas con anterioridad.
Los autores también evaluaron la necesidad de realizar otras secuencias adicionales como difusión, secuencias de fase/fuera de fase, STIR o secuencias potenciadas en T1 con saturación grasa antes de la administración de contraste, determinando que ninguna de ellas aporta información adicional, por lo que no deben realizarse de rutina.
Valoración personal:
El artículo me ha parecido muy interesante a la par que sencillo de entender. Al contrario de lo que puede parecer en un primer momento, no sólo trata sobre las secuencias de RM para el diagnóstico de la enfermedad, sino que también explica de una manera muy detallada la fisiopatología de la osteomielitis en función del desarrollo óseo normal del niño en cada etapa de crecimiento; y también los principales hallazgos radiológicos de esta entidad y sus posibles complicaciones. Esto hace que entiendas perfectamente las bases fisiológicas de la enfermedad, y el por qué de realizar cada secuencia y qué te va a aportar.
También me parece un acierto que los autores incluyan muchos ejemplos e incluso esquemas ilustrativos que permiten entender mejor las fisiopatología y los hallazgos radiológicos más relevantes de esta patología. Por todo ello, recomiendo la lectura de este artículo a todo aquel que vaya a realizar su rotación en radiología musculoesquelética o en radiología pediátrica, ya que puede aportar más a nuestra formación de lo que puede parecer a primera vista.
Lucía López Ruiz
Hospital Universitario de Guadalajara – R2
cbseram.com 
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