Artículo original: Vanhoenacker C, Hufkens E, Laenen A, Bonne L, Claus E, Peluso J, et al. Factors influencing outcome of angiographic embolization for gastroduodenal hemorrhage related to peptic ulceration. Eur J Radiol. 2023;166(110970):110970.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2023.110970
Sociedad: N/A
Palabras clave: Peptic ulcer, Hemorrhage, Transcatheter arterial embolization, Outcome.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CIV (contraste intravenoso), INR (índice internacional normalizado), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial: European Journal of Radiology es una revista de publicación mensual con una treintena de artículos en su último número de temática muy variada.
Se hace protagonista del número la escala PI-QUAL en el estudio de RM prostática, estableciendo una sección especial con 4 artículos dirigidos a la optimización del estudio. En este ámbito, se añade también una revisión totalmente recomendable sobre las lesiones incidentales de la RM prostática multiparamétrica.
Quiero mencionar el apartado de imagen digestiva con dos artículos de especial interés. El primero de ellos dirigido a establecer características que nos permitan diferenciar el angiomiolipoma hepático del hepatocarcinoma y otro sobre la importancia del hígado graso en el trasplante hepático y el papel de las imágenes de atenuación.
Motivos para la selección: la enfermedad por úlcera péptica constituye una patología de gran prevalencia en nuestro medio, ocasionando muchas de las perforaciones gastro-duodenales y hemorragias digestivas que vemos en los servicios de radiología.
Considero conveniente conocer el papel del radiólogo intervencionista en éste ámbito para poder ofrecer solución a los pacientes y tener en cuenta los factores que influyen en una correcta embolización así como la comparativa con otras modalidades terapéuticas.
Resumen:
La úlcera péptica gástrica y duodenal es una de las principales causas de hemorragia digestiva alta con una alta morbi-mortalidad. Su tratamiento de primera línea lo constituye la endoscopia digestiva alta, pero hasta el 10% de los casos no logra una correcta hemostasia. Otros tratamientos adicionales son la cirugía o embolización, habiendo demostrado esta última mejores tasas de supervivencia.
Mediante este estudio se pretendió evaluar el resultado y la supervivencia global de los pacientes sometidos a embolización arterial, analizar los factores asociados a la recidiva hemorragia recurrente precoz y mortalidad a 30 días. Además, se evaluó la posible influencia de diversos factores clínicos y técnicos, en particular los agentes embólicos en la supervivencia global de los pacientes.
Fueron incluidos en el estudio un total de 76 pacientes a los que se les realizó una embolización arterial tras refractariedad al tratamiento endoscópico. El material de embolización fue decisión exclusiva del radiólogo intervencionista (microcoils, micropartículas, lipiodol y n-butil-cianocrilato). Previo al procedimiento, a todos ellos se les realizó una TC trifásica (sin CIV y en fases arterial y portal). La localización más frecuente del sangrado fue duodenal.
Se identificó la extravasación activa de contraste en 51 pacientes y otros 10 presentaban un pseudoaneurisma. Se consideró éxito técnico la ausencia de extravasación de CIV al final del procedimiento o exclusión del pseudoaneurisma. Fue del 96%. El éxito clínico consistió en la ausencia de signos de resangrado en los 30 días siguientes, el cual alcanzó el 65,8%. Empíricamente se embolizaron a 15 pacientes basándose en los hallazgos endoscópicos, 10 de ellos con éxito clínico.
Las complicaciones relacionadas con el procedimiento fueron menos del 10% (como se describe también en otras series). Constituye el pseudoaneurisma en el lugar de la punción o pancreatitis relacionadas con embolización con micropartículas. Ninguno de los casos presentó isquemia intestinal incluso en las embolizaciones no selectivas, tampoco fue descrito en la literatura.
El mayor inconveniente observado fue el sangrado temprano en el 30,7% (similar respecto a otras series) que se manejó tanto de manera conservadora como con tratamiento endoscópico o quirúrgico (16%). No se pudo demostrar factores de riesgo tanto angiográficos como demográficos, que constituyan un valor de riesgo de sangrado temprano. En otros estudios los trastornos de la coagulación, así como el gran volumen de transfusiones, fueron factores relacionados con el resangrado precoz.
La mortalidad en los siguientes 30 días fue de 22,4% (10,5% secundarios a hemorragia). Se analizaron los factores predictivos de mortalidad precoz a los 30 días y se observaron valores elevados de INR predictivos de mortalidad precoz.
La supervivencia global media fue de 3,76 años (1,16-5,09; IC del 95%), con una supervivencia estimada a 5 años del 40,6%. El resangrado precoz se relacionó significativamente con una menor supervivencia global.
En conclusión, aunque este estudio demuestra la eficacia y seguridad de la embolización selectiva, el manejo inicial debe comenzar siempre con la endoscopia digestiva alta en primer lugar. Solo en aquellos pacientes con contraindicaciones para la misma (como postquirúrgicos u otras contraindicaciones para la insuflación aérea) así como la sospecha de aneurismas / pseudoaneurismas en el tracto gastrointestinal, será indicado realizarse directamente angiografía y embolización tras la angio-TC. La cirugía estaría indicada sólo cuando existe fracaso tras la embolización, tras el resangrado de una o varias sesiones de embolización o en caso de hospitales sin radiología intervencionista.
Valoración personal:
Es un artículo de lectura sencilla y muy conciso. El principal punto débil del artículo es su diseño retrospectivo, que nos puede dar algún sesgo (como también puntualizan los autores) con las embolizaciones empíricas. Es cierto que presentan buen resultado, pero no se puede saber si estos pacientes hubieran tenido también una buena evolución con tratamiento conservador. Con lo cual, esto abre una línea de posible investigación futura que permita comparar en pacientes con estas características, la eficacia de tratamiento mediante embolización empírica vs medidas conservadoras.
En cuanto al formato, creo que sería mejorable con más gráficas y/o imágenes. Resumen muy bien las variables estudiadas con tablas, pero creo que sería interesante más imágenes radiológicas ya que simplemente comparten uno de los casos cuando el estudio lo componen numerosos pacientes.
Como puntos fuertes me parece que comparten de manera muy clara el manejo que se debe llevar a cabo con estos pacientes. Tienen en cuenta los diferentes escenarios clínicos y cuál debe ser el papel de cada una de las opciones terapéuticas, siempre amparándose en la bibliografía previa y en su experiencia de más de 15 años.
Ana Castell Herrera
Hospital Universitario de Getafe, R3
cbseram.com 
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