Artículo original: Salet E, Legghe B, Barouk P, Stigliz Y, Dallaudiere B, Lintingre PF, Pesquer L. Imaging of the post‑operative hallux valgus: what do radiologists need to know?. Skeletal Radiology (2023) 52:1629–1637
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-023-04322-7
Sociedad: International Skeletal Society (ISS), Society of Skeletal Radiology (SSR), Australasian Musculoskelelal Imaging Group (AMSIG).
Palabras clave: Hallux valgus, X-rays, Ultrasound, MRI, Surgery
Abreviaturas y acrónimos: TC (tomografía computarizada), IA (inteligencia artificial), RM (resonancia magnética), DP (densidad protónica), FS (“fat saturation”), STIR (“Short tau inversion recovery”), CIV (contraste intravenoso), TVP (trombosis venosa profunda).
Línea editorial del número: Skeletal Radiology es una revista científica de periodicidad mensual dedicada a la publicación de investigaciones originales, revisiones, informes de casos, artículos de opinión y otros contenidos relacionados con la radiología musculoesquelética. Está asociada a múltiples sociedades científicas (International Skeletal Society, Society of Skeletal Radiology y Australasian Musculoskelelal Imaging Group), tomando un punto de vista interdisciplinar y siendo una fuente importante de información para radiólogos, médicos ortopedistas y otros profesionales de la salud interesados en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones que afectan al aparato locomotor.
En el número actual se observa una vez más un gran interés por la inteligencia artificial y sus usos en el día a día de un servicio de Radiodiagnóstico, no solo a la hora de analizar imágenes diagnósticas (el número incluye un estudio que evalúa la capacidad de un programa de inteligencia artificial para diferenciar en estudios de TC si una lesión lítica ósea está en relación con un mieloma múltiples o una metástasis), sino también el uso de los novedosos programas de texto como chat-GPT para la elaboración de informes radiológicos.
Motivos para la selección: El hallux valgus es una patología muy frecuente en la población, siendo un hallazgo habitual en las pruebas radiológicas de imagen dedicadas al estudio del pie. Además es una patología cuyo diagnóstico y especialmente seguimiento postquirúrgico requiere de una valoración radiológica. Todo esto hace que la necesidad de conocer las forma de manifestarse de esta patología en las diferentes pruebas de imagen, así como sus cambios postquirúrgicos, sea algo básico para cualquier profesional de un servicio de Radiodiagnóstico, independientemente de que no se dedique en exclusiva a la patología musculoesquelética. Además el artículo incluye una importante revisión de las principales complicaciones postquirúrgicas y sus principales signos radiológicos, lo que nos puede ayudar a orientar el diagnóstico de manera bastante precisa hacia las diferentes etiologías posibles.
Resumen:
El hallux valgus es la deformidad más frecuente del antepié, afectando al 23% de los adultos de entre 18 y 65 años y al 35,7% de los mayores de 65, siendo una patología claramente más prevalente en mujeres. La primera cirugía para el hallux valgus fue descrita en 1871, contando en la actualidad con más de 150 técnicas quirúrgicas diferentes recogidas en la literatura.
El análisis de las exploraciones radiológicas postoperatorias es complejo debido a esta diversidad de procedimientos quirúrgicos, así como a la complejidad anatómica y mecánica del pie. El objetivo principal de estas pruebas consiste en evaluar la reducción de la deformidad y detectar posibles complicaciones postquirúrgicas.
La cirugía del hallux valgus suelen incluir osteotomías (que pueden ser diafisarias, epifisarias…), liberación/desbridaje de los elementos mediales (normalmente del tendón del aductor del primer dedo y de los ligamentos de unión entre el sesamoideo medial con el primer metatarsiano y falange) y capsulorrafia lateral.
→ Pruebas de imagen:
Radiología convencional: Sigue siendo la prueba de referencia para evaluar el hallux valgus tras la cirugía y determinar si existen complicaciones. Las radiografías se toman en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua, siendo muy importante realizar la adquisición de proyecciones en carga para analizar el pie en funcionamiento. Un buen protocolo a seguir es realizar una radiografía el día de la intervención y otra de control a las 6 semanas del postoperatorio. El objetivo del seguimiento mediante esta técnica es evaluar la reducción de la deformidad, controlar su progresión y analizar la consolidación de osteotomías.
Ecografía: Se puede utilizar para la evaluación de complicaciones en las partes blandas adyacentes a la articulación / lecho quirúrgico, como la presencia de colecciones, lesiones tendinosas o nerviosas. La formación del callo después de una osteotomía suele durar de 6 a 8 semanas y puede evaluarse mediante ecografía en lugar de radiografías (especialmente en la fase más temprana). El callo se vuelve lentamente hiperecoico, mientras que los vasos vasculares en el estudio Doppler-color se reducen progresivamente en tamaño y cantidad. Así pues, la hipervascularización persistente puede ser un marcador de ausencia de consolidación .
TC: Es la mejor manera de evaluar la consolidación ósea de las osteotomías y las erosiones (en caso de sospecha de osteomielitis). La presencia de dispositivos metálicos de osteosíntesis puede provocar artefactos que pueden interferir en el diagnóstico.
RM: Permite un análisis global del antepié, pudiendo ser útil para el diagnóstico de complicaciones óseas, de partes blandas, articulares y nerviosas. El protocolo más extendido contiene secuencias DP con FS o secuencias STIR y ponderadas en T1, así como técnicas para reducir los artefactos metálicos. En caso de sospecha de infección, será necesario el uso de CIV.
→ Hallazgos postquirúrgicos esperados: El artículo continúa revisando cuales son los principales signos radiológicos y hallazgos que esperamos encontrar en un paciente ya intervenido:
Reducción de la deformidad: Para evaluar este aspecto, se emplean principalmente dos mediciones que el radiólogo puede realizar sobre el estudio:
- Ángulo intermetatarsiano: Se obtiene al calcular el ángulo entre el eje mecánico (entre la base y la cabeza) del primer metatarsiano con el segundo. Un resultado postquirúrgico óptimo se considera con un valor menor a 8º.
- Ángulo metatarsofalángico: Formado por el eje de metatarso y el eje de la falange proximal del primer dedo. Normalmente debería encontrarse entre 8º y 12º.
Posición de los sesamoideos: La deformidad del hallux valgus se acompaña del desplazamiento de los sesamoideos asociados al primer metatarsiano. La corrección del hallux valgus debe ir seguida del reposicionamiento de la cabeza del primer metatarsiano en relación con el sesamoideo. Si el reposicionamiento es incorrecto del sesamoideo medial, se ha identificado como un factor de riesgo para la recidiva postquirúrgica.
Consolidación ósea: Dado que la mayoría de las técnicas implican una osteotomía, es importante tener especial cuidado a la hora de valorar un retraso en la consolidación ósea de la herida quirúrgica, que podría prolongar el periodo de recuperación y afectar a la calidad de vida.
→ Complicaciones locales: El artículo solamente describe los hallazgos que tienen que hacernos sospechar de complicaciones en el antepié postquirúrgico, sin incluir otras complicaciones sistémicas típicas como la TVP.
Pseudoartrosis: Ausencia de consolidación de la osteotomía 9 meses después de la cirugía. Se visualiza una discontinuidad cortical y/o trabecular, pudiendo asociar un aumento del espacio entre ambos extremos de la osteotomía. La TC es especialmente útil para la valoración de puentes óseos.
Recurrencia de hallux valgus: La complicación más frecuente. No es particularmente difícil de diagnosticar, basándose en un seguimiento clínico y radiológico de la deformidad (ya mencionado por los autores en el apartado de hallazgos esperados).
Hallux varus: La cirugía del hallux valgus es la principal causa de hallux varus, que consiste en una deformidad adquirida en el postoperatorio debido a una corrección excesiva del ángulo del hallux valgus. Debemos sospecharlo ante desplazamientos del hueso sesamoideo medial a la cabeza del primer metatarsiano.
Infecciones del lecho quirúrgico: Este tipo de complicaciones puede afectar a las diferentes estructuras que componen el antepié. La ecografía es útil para visualizar colecciones líquidas en los tejidos blandos perilesionales, pudiendo asociar hiperemia con Doppler-color. La RM también puede mostrar colecciones en los tejidos blandos con un realce periférico tras la inyección de gadolinio. En caso de tenosinovitis postoperatoria, la ecografía muestra un derrame en la vaina tendinosa, un engrosamiento del tendón e hiperemia con Doppler color. Del mismo modo, la RM también revelará un derrame peritendinoso, un engrosamiento de la vaina del tendón y realce tras el uso de gadolinio.
El diagnóstico de osteomielitis se sugiere en los estudios de radiología simple por un engrosamiento de los tejidos blandos, el desplazamiento de los planos grasos perióseos y cambios erosivos corticales. Todos estos cambios pueden observarse mejor en la TC que en las radiografías convencionales.
Osteonecrosis del primer metatarsiano: Este tipo de osteonecrosis aséptica se produce a menudo en la cabeza o la base del primer metatarsiano. Los signos más habituales en radiografías y TC son: fractura epifisaria, hundimiento y deformación de la cabeza metatarsal, estrechamiento del espacio articular y desarrollo de artrosis. En la resonancia magnética, puede haber una hiperseñal T2 debida a un edema en la cabeza metatarsiana.
Otras complicaciones:
- Desplazamiento secundario de la osteotomía: Fácilmente valorable si disponemos de estudios posquirúrgicos inmediatos con los que comparar.
- Fracturas de estrés del primer metatarsiano secundario al material quirúrgico.
- Ruptura del material quirúrgico: Visualizamos la discontinuidad del material en radiografías simples o TC.
- Neuralgia del primer espacio interdigital: Las lesiones del nervio colateral dorsal medial suelen estar relacionadas con el estiramiento condicionado por retractores y fijadores postquirúrgicos y rara vez son responsables de disestesias. La ecografía es el método de elección, mostrando el estiramiento del nervio o neuroma a lo largo del abordaje quirúrgico.
Valoración personal:
Me parece una revisión muy completa de una patología cuya etiología biomecánica puede hacer que sea difícil de comprender en ciertos aspectos, así como de sus principales cambios postquirúrgicos. El artículo además incluye una extensa revisión de las principales manifestaciones radiológicas de las complicaciones habituales (y no tan habituales) tras la cirugía de Hallux valgus, lo que hace que la lectura de esta publicación no solo sea recomendable para aquellos profesionales de la radiología interesados en la patología musculoesquelética, sino también para cualquier radiólogo que dedique parte de su actividad profesional a la radiología de urgencias.
Me parece necesario destacar la claridad de las imágenes adjuntadas en artículo, muchas de ellas rotuladas, y que permiten al lector una mejor comprensión de qué debemos de valorar cuando nos enfrentamos a un estudio dedicado al estudio de Hallux Valgus.
Miguel Arribas Delgado R3
Hospital Universitario de Getafe
cbseram.com 
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