Artículo original: Update of pediatric bone tumors—other mesenchymal tumors of bone, hematopoietic neoplasms of bone, and WHO classification of undifferentiated small round cell sarcomas of bone. Skeletal Radiol. 2023 Sep;52(8):1443–1463.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00256-023-04286-
Sociedad: International Skeletal Society (ISS
Palabras clave: Pediatric, bone tumor, imagin
Abreviaturas: OMS (Organización Mundial de la Salud), RM (Resonancia magnética), TC (tomografía computada), RX (radiografía), FDG PET-TC (tomografía por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa), HCL (Histiocitosis de células de Langerhans
Línea editorial del número: La revista de renombre Skeletal Radiology, afiliada a la International Skeletal Society aborda de manera multidisciplinaria las patologías musculoesqueléticas. En su editorial del volumen 8 podemos encontrar diversos artículos de los cuales me gustaría destacar Bloqueo nervioso guiado por ecografía antes de la biopsia de tumores neurogénicos sospechosos: seguridad y viabilidad en un estudio piloto que describe la seguridad y viabilidad del bloqueo nervioso guiado por ecografía.
Motivos para la selección: Elegí este artículo porque hace una revisión breve de los conceptos clave sobre los tumores de tejidos blandos y óseos proporcionando la nomenclatura estandarizada que propone la OMS y brindando un abordaje multidisciplinar. Frecuentemente vemos este tipo de patologías durante la formación como radiólogos por lo que tenemos que estar familiarizados en su diagnóstico.
Resumen:
El conocimiento sobre los diferentes tumores óseos pediátricos evoluciona constantemente por lo que es preciso realizar actualizaciones sobre los mismos, y un abordaje del paciente multidisciplinar teniendo en cuenta la clínica, patología e imágenes.
En este artículo se analizan los tumores mesenquimales óseos, hematopoyéticos óseos y la clasificación de sarcomas óseos indiferenciados de células pequeñas y redondas basándose en la quinta edición de la clasificación de tumores óseos y de tejidos blandos de la OMS. Se realiza una breve descripción de la localización más frecuente, la patogénesis, histopatología, sus características clínicas, apariencia de la imagen y pronóstico de cada tumor.
- Tumores mesenquimales óseos.
- Displasia osteofibrosa:
Es una neoplasia fibroósea benigna rara, el sitio de presentación más frecuente es la tibia (tercio proximal o medio de la corteza) representa el 0.2% de todos los tumores óseos primarios. No existe una mutación genética molecular causal específica. Cabe destacar que no presentan nidos o grupos celulares positivos a queratina.
Suele debutar con dolor como síntoma principal aunque puede también sumarse hinchazón localizada deformidad arqueada o fracturas patológicas. En la radiografía se visualiza como una o varias imágenes radiolúcidas bien delimitadas dentro de la corteza con un borde esclerótico sin extensión a tejidos blandos ni afectación intramedular.
Tiene marcada captación del radioisótopo de la gammagrafía nuclear. El estudio mediante tomografía computada y resonancia magnética es útil para confirmar la ubicación de la lesión. La mayoría de las lesiones tienen un tamaño estable pero puede existir recurrencia local no destructiva sin probabilidad de metástasis a distancia, por este motivo el tratamiento es conservador.
- Adamantinoma:
A diferencia del anterior es más frecuente encontrarlo en la corteza anterior de la diáfisis media de la tibia. Es un tumor maligno muy raro de lento crecimiento. Existe una sub clasificación histológica que lo divide en clásico, similar a la displasia fibrosa (o diferenciado) y desdiferenciado, cada uno de ellos presenta una característica particular en la histopatología que ayuda planificar adecuadamente su tratamiento.
Los tres comparten como forma de presentación más habitual a la hinchazón dolorosa o indolora. La recurrencia local y las metástasis pueden ocurrir posterior al tratamiento quirúrgico.
En la radiografía (RX) se visualizan como lesiones lobuladas de bordes definidos y radiolúcidas dentro del hueso cortical que pueden comprometer partes blandas adyacentes o el espacio intramedular. La TC y RM son útiles para determinar la extensión del tumor y la multifocalidad. En la RM se visualizan hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y realza de manera intensa y homogénea.
Al ser un tumor localmente agresivo y resistente a la quimio y radioterapia el tratamiento de elección es la cirugía, manteniendo un alto riesgo de recidiva y metástasis.
- Quiste óseo simple:
Es una lesión benigna común identificada en las dos primeras décadas de la vida, su localización más frecuente es en el húmero proximal. En la citología, la aspiración de un quiste óseo demuestra un líquido entre incoloro y ámbar con escasa celularidad, esto puede ser suficiente para realizar el diagnóstico definitivo.
Suelen ser asintomáticos, pero dependiendo la zona de presentación pueden llegar a ocasionar fracturas patológicas.
En la Rx son radiolúcidos bien delimitados, se encuentran muy cerca de la placa de crecimiento y a medida que el hueso madura se produce una migración del quiste alejándose de la fisis, la distancia del quiste desde la fisis tiene cierto valor para la planificación del tratamiento del quiste en el caso que lo requiera.
Puede presentarse el signo del fragmento caído, cuando a causa de una fractura un fragmento de hueso cortical flota en el interior del quiste. O el signo de la burbuja ascendente cuando una burbuja de gas migra hacia la cara menos dependiente de un quiste simple. La TC y la RM confirman el diagnóstico.
Tienen un buen pronóstico pudiendo incluso mejorar espontáneamente después de la madurez esquelética. La presencia de fracturas patológicas es indicación de cirugía.
- Displasia Fibrosa
Suele localizarse en huesos craneofaciales y fémur de forma monostótica (afectando un solo hueso) o poliostótica (múltiples huesos). Existen algunas mutaciones moleculares involucradas en el desarrollo de la displasia fibrosa una de ellas es la mutación GNAS asociada al síndrome de McCune Albright.
Frecuentemente puede ser asintomática y encontrarse incidentalmente en estudios realizados por otros motivos, en el caso de presentar síntomas, como sucede con mayor frecuencia en la forma poliostótica, se describen: dolor hinchazón, cojera, arqueamiento anormal y angulación en varo.
En Rx y TC se describe como una lesión intramedular bien delimitada con matriz en vidrio esmerilado que puede presentar formaciones quísticas y fracturas asociadas, no existe compromiso de los tejidos blandos adyacentes. Puede existir una mayor captación en la gammagrafía ósea y el PET. En resonancia varía dependiendo la extensión, la celularidad, el colágeno y los cambios quísticos y hemorrágicos.
Su pronóstico es excelente, depende de la localización y subtipo. El tratamiento es complejo y suele ser conservador
- Neoplasias hematopoyéticas del hueso
- Histiocitosis de células de Langerhans
Recientemente incluido en la categoría de neoplasia la Histiocitosis de células de Langerhans (HCL) se divide en HCL NOS (localmente agresiva) y HCL diseminada (se considera un tumor maligno).
Puede localizarse en cualquier órgano, incluyendo los huesos, dentro de estos últimos el más afectado es el cráneo. Esta enfermedad es el resultado de mutaciones genéticas donde la vía MAPK juega un papel central en la patogénesis de la HCL.
Existen varias descripciones sobre la apariencia en imágenes de la HCL. Cabe mencionar que en el cráneo suele tener un borde biselado característico, mientras que en la columna vertebral se han descrito vértebras planas. Algunos autores las describen como lesiones líticas sin borde esclerótico, o como lesiones intramedulares que no afectan la corteza. En RM se observaron más frecuentemente tres patrones de realce: difuso, heterogéneo y de borde periférico.
- Sarcomas óseos indiferenciados de células pequeñas y redondas.
La mayoría de estos tumores se clasifican según sus características morfológicas, inmunohistoquímicas y moleculares. Anteriormente los tumores malignos similares al sarcoma de Ewing que no compartían las características mencionadas anteriormente se clasificaban simplemente como “similares al sarcoma de Ewing” y eran tratados con regímenes similares a los utilizados en el mismo. En la última edición de la OMS se diferencian en cuatro subgrupos de sarcomas de células redondas indiferenciadas como resultado de las técnicas de secuenciación de próxima generación: sarcoma de Ewing, Sarcoma de células redondas con fusiones EWSR1-no-ETS, sarcoma reordenado CIC y sarcoma con alteraciones genéticas BCOR.
- Sarcoma de Ewing
Es el segundo tumor óseo más común en niños. Su localización más frecuente es en la diáfisis o metáfisis de huesos largos, pelvis y las costillas. Su forma extraesquelética ocurre en menos del 20%.
Se caracteriza por una población monomórfica de células pequeñas y redondas positivas para CD99 membranoso y translocaciones recurrentes, con mayor frecuencia entre el gen EWSR1 y el gen FLI. Generalmente es multilobulada de color gris tostado, localizado dentro de la médula del hueso con invasión de tejidos blandos. Suele ser grande y multilobulado con necrosis y/o hemorragia extensa.
El diagnóstico del sarcoma de Ewing debe confirmarse mediante pruebas citogenéticas o moleculares.
Los pacientes suelen consultar por dolor localizado que empeora por la noche o durante el ejercicio, que a veces se acompaña de una masa palpable o hinchazón. Pueden presentarse síntomas constitucionales como fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos y fatiga.
En la Rx tienen una apariencia apolillada con una amplia zona de transición, es común que presente destrucción cortical con una masa de tejido blando asociada y una reacción perióstica reactiva (en rayos de sol). Existe una mayor captación en la gammagrafía ósea así como en el PET con FDG.
En la tomografía tiene un aspecto similar al de la Rx con destrucción ósea agresiva y una gran masa de tejido blando asociada. En la resonancia podemos observar en la mayoría de los casos reemplazo de la médula, destrucción cortical y una masa de tejido blando asociada, y realce tras la administración de contraste.
La TC, RM y PET se utilizan para evaluar la respuesta al tratamiento y extensión de la enfermedad. La estadificación puede incorporar PET-FDG TC con TC de tórax o RM de cuerpo entero con TC de tórax.
El tratamiento incluye quimioterapia, resección quirúrgica y radioterapia local, aun asi la tasa de supervivencia es de 75 a 82% en niños con enfermedad localizada. En los casos metastásicos o con recaída temprana la tasa de supervivencia disminuye a 30%
- Sarcoma de células redondas con fusiones EWSR1-no-ETS
Estos tumores son raros, se presentan más frecuentemente en edades de 12 a 67 años con predominio masculino. Su localización depende de las fusiones genéticas subyacentes, afectando comúnmente la metáfisis y diáfisis de los huesos largos.
Microscópicamente es heterogéneo y produce destrucción cortical e invasión de tejidos blandos.
Al igual que el sarcoma de Ewing muestra tinción membranosa focal o difusa con CD99. Este tumor sucede a partir de la fusión EWSR1-NFAT2 t(20/22) (q13.2;q12.2) da como resultado una proteína NFATc2 truncada, para su diagnostico se utiliza la prueba FISH que detecta la reordenación del gen EWSR1.
Los pacientes consultan por dolor, aunque también puede presentarse como una masa de crecimiento lento durante años.
Al ser un tumor raro existen escasas descripciones por imágenes del mismo. A menudo es una lesión ósea localmente destructiva con invasión al tejido blando circundante.
Se desconoce los datos pronósticos, en los casos descritos se describió recurrencia y metástasis de la enfermedad, con escasa respuesta a la quimioterapia.
- Sarcoma con reordenamiento CIC
Representan entre el 3 y el 5% de los sarcomas de células redondas, la afectación ósea primaria es rara y la mayoría se producen en localizaciones extra esqueléticas, con mayor frecuencia en los tejidos blandos profundos del tronco, las extremidades o la región de la cabeza y el cuello.
Es el subtipo genético más frecuente negativo para EWSR1, con reordenamiento característicos y recurrentes del gen CIC, el cual está involucrado en el desarrollo del sistema nervioso central.
Tiene apariencia macroscopica de una masa carnosa bien circunscrita, de color blanco a gris con areas de hemorragia y necrosis. Inmunohistoquímicamente la tinción de CD99 es mixta, membranosa y citoplasmática, siendo difusamente positivo en solo el 20% de los casos. La tinción con WT1 tiene en cambio una alta sensibilidad y especificidad. El gen CIC se fusiona más comúnmente con el gen DUX4 o DUX4L, los métodos basados en NGS son mucho más sensibles que el análisis FISH para la confirmación de este tumor.
Suelen presentarse como una masa dolorosa o directamente con extensión de la enfermedad.
La descripción de las imágenes es escasa, se describieron como bien definidos en RM con realce heterogéneo y áreas de necrosis, asociado a edema perilesional. En la tomografía presentaron similares características que el músculo adyacente con realce heterogéneo. En PET ávidos de FDG.
Tienen un curso clínico agresivo y una peor supervivencia general.
- Sarcoma con alteraciones genéticas BCOR
Ocurren en huesos largos y planos, como pelvis, extremidades inferiores y la región paraespinal con menor frecuencia en los tejidos blandos. Resulta de la activación y sobreexpresión oncogénica del BCOR.
Macroscopicamente se ve como una masa carnosa de color gris tostado con regiones de necrosis. Ninguno de los marcadores inmunohistoquímicos son específicos.
El dolor y la hinchazón reflejan los síntomas más comunes del tumor.
En Rx se ha descrito como bien definido aunque también existen casos mal marginados. Mayoritariamente identificadas como lesiones líticas predominantemente escleróticas o mixtas, líticas y escleróticas. Algunos casos presentaron reacción perióstica agresiva y fracturas patológicas asociadas.
La descripción por TC varía aunque mayormente se ha descrito similar atenuación del componente de tejido blando al músculo adyacente, con intenso realce heterogéneo. En RM aparece con intensidad intermedia en T1, señal heterogénea en T2 y ávido realce heterogéneo tras la administración de contraste.
En conclusión suelen ser lesiones grandes agresivas con marcada destrucción cortical y extensión a tejidos blandos adyacentes.
Tiene un pronóstico similar al sarcoma de Ewing, son sensibles a los regímenes quimioterapéuticos de este último.
Valoración personal:
Este es un artículo relativamente sencillo de entender. Analiza y organiza el contenido de una manera muy práctica con un enfoque multimodal clave para el estudio de estas patologías. Las imágenes seleccionadas para el artículo son representativas de cada enfermedad y ayudan a comprender mejor lo descrito en el texto.
Otro punto a favor es que destaca los recientes avances en las técnicas de secuenciación genética que dan lugar a cambios en la comprensión y el manejo de los tumores óseos pediátricos, contribuyendo también al desarrollo de terapias dirigidas y enfoques de tratamiento personalizados.
María Florencia Trila
Hospital Italiano de Buenos Aires, R3
cbseram.com 
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