Artículo original: Bin, Lva., Ye Rana., Jinhao Lvb., Xin Loub.,Chenglin Tiana. Individualized interpretation for the clinical significance of fluid-attenuated inversion recovery vessel hyperintensity in ischemic stroke and transient ischemic attack: A systematic narrative review. European Journal of Radiology. 2023; 166: 111010.
Sociedad: N/A
DOI: 10.1016/j.ejrad.2023.111010
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AIT (Accidente Isquémico Transitorio) FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery), FHV (Flair Vessel Hyperintensity), RM (Resonancia Magnética)
Palabras clave: FLAIR, RM, Circulación Colateral, Perfusión, Accidente Isquémico Transitorio
Línea editorial del número:
European Journal of Radiology es una revista de publicación mensual. El último número publicado en esta revista, el número 166 (de septiembre), continúa con el mismo formato presentado en volúmenes pasados, mostrando varios artículos de gran interés para profesionales dedicados a la radiología. En esta edición un área predominante es la de la inteligencia artificial, encontrando varios artículos en una sección especial dedicada a la misma, así como otros distribuidos en otras secciones de la radiología. Destacaría, un estudio multicéntrico del CT preoperatorio basado en un modelo radiónico de Deep Learning para la predicción del estadio, tamaño, grado, necrosis y pronóstico del carcinoma de células renales localizado.
Asimismo, otras áreas de la radiología que cuentan con una gran variedad de artículos son los apartados de imagen cardiovascular y cirugía torácica. De especial interés resultan varios artículos basados en CT detector de fotones, y un interesante estudio acerca del valor diagnóstico del modelo radiómico de la imagen dual para lesiones pulmonares subpleurales. Adicionalmente, vale la pena recalcar, que esta edición cuenta con un apartado especial de adquisición e imagen de RM de próstata, basándose sobre todo en la utilización de la escala PIQUAL. Otras secciones con artículos bastante variados, aunque con menor proporción de volumen son las de digestivo y neurorradiología, destacando el artículo presentado en la presente revisión.
En resumen, es un volumen bastante variado, cuya temática varía desde temas bastante técnicos hasta otros mucho más prácticos, resultando un volumen muy variado e interesante.
Motivos para la selección:
La secuencia FLAIR es realizada de manera protocolaria en la mayoría de estudios de RM craneal, sobre todo en casos de AIT o infartos isquémicos. La hiperintensidad de las arterias en esta secuencia es un hallazgo encontrado con relativa frecuencia, que puede tener diferente significado dependiendo del contexto clínico, y de su localización (proximal o distal). Es por ello que aprender a interpretar este hallazgo me parece muy importante, de cara a poder aplicarlo en la práctica clínica rutinaria.
Resumen:
La hiperintensidad en vasos en la secuencia FLAIR corresponde con hiperintensidad de las arterias en el espacio subaracnoideo y traduce enlentecimiento del flujo sanguíneo en dicha zona, correspondiendo con un hallazgo encontrado generalmente en esteno-oclusiones largas. Si bien, es un hallazgo encontrado con relativa frecuencia, su significado clínico solamente ha sido analizado por pocos estudios. Además, los resultados inconsistentes entre los mismos, han causado confusión en el proceso clínico de toma de decisiones a partir de este hallazgo.
Previas a la presente revisión, se han realizado 3, enfocadas en el significado de la hiperintensidad de vasos de FLAIR en la población general o en casos de AIT o ictus isquémico en los que se atribuye los resultados conflictivos a errores metodológicos (criterios de inclusión, tamaño de la muestra, métodos para definir la hiperintensidad en vasos en FLAIR, parámetros de imagen). Sin embargo un análisis individualizado de este hallazgo en diferentes situaciones, no ha sido realizado. Este estudio pretende realizar una revisión que permita guiar la toma de decisiones clínicas a partir de este marcador, así como entender la etiología y el estado hemodinámico subyacente.
De esta manera, se realiza una búsqueda en la base de datos de Pubmed para identificar artículos originales y de revisión basados en la hiperintensidad en vasos en la secuencia FLAIR, sin incluir fecha de inicio de la búsqueda, y poniendo como fecha final el 31 de diciembre del 2022. Se incluyeron artículos que fueran útiles para la interpretación del significado clínico de este hallazgo. Por otro lado, tomando en cuenta que la mayoría de estudios se han realizado en relación con la arteria carótida interna y cerebral media, se excluyeron aquellos basados en la circulación posterior y arteria cerebral anterior. De la misma manera, se excluyeron artículos que se encontraban en cualquier idioma que no fuera inglés. De esta forma, 94 artículos fueron incluidos en el análisis final.
Mecanismo etiológico de la hiperintensidad en vasos en FLAIR
Bajo circunstancias normales, los vasos en la secuencia FLAIR son hipointensos por una pérdida de la intensidad de señal debido al rápido flujo sanguíneo, que también se denomina “efecto de vacío de flujo”. La hiperintensidad en FLAIR, por lo tanto representa la desaparición de este fenómeno. Investigaciones utilizando angiografía de sustracción digital y Doppler transcraneal, han demostrado que esta hiperintensidad se correlaciona con enlentecimiento del flujo en pacientes con largas estenosis/oclusiones de arterias intracraneales. Estudios han demostrado que la velocidad es un factor independiente para que se produzca esta hiperintensidad mientras que en el caso del flujo estático, aún necesitan más estudios para ser establecido como un factor independiente. Sin embargo, se han descrito hiperintensidades en FLAIR tanto en segmentos proximales como distales a áreas ocluidas.
Sin embargo, la explicación de la hiperintensidad en vasos en la secuencia FLAIR, toma más complejidad, al tener en cuenta la circulación colateral. De esta forma, el flujo retrógrado por colaterales o colaterales piales son causa de esta hiperintensidad en largas oclusiones arteriales, por tanto, su ausencia puede representar en este contexto perfusión de flujo o ausencia de colaterales.
Por otro lado, a diferencia de lo que vemos en arterias más grandes, en arterias piales, no se identifica esta hiperintensidad aunque presenten flujo estático, probablemente, debido a que su pared carece de pared muscular, y tienden a colapsar.
Asimismo, otra posible causa de hiperintensidad en FLAIR es la presencia de un trombo, que por sí mismo, es causante de este hallazgo.
Relación entre la hiperintensidad en vasos en FLAIR y la perfusión
La relación entre la hiperintensidad en vasos y la perfusión ha sido estudiada previamente. Un estudio con 16 pacientes con accidente isquémico agudo, demostró que las regiones hiperintensas presentaban moderada a severa hipoperfusión. Asimismo, otro estudio en pacientes con estenosis de la arteria carótida interna, encontró que la hiperintensidad FLAIR en vasos era visible en hemisferios con disminución del flujo cerebral, pero no en aquellos con perfusión normal. De esta forma, al ser un marcador accesible en una RM rutinaria, se espera que represente una manera de determinar el área de penumbra en casos de infarto isquémico agudo, resultando la manera más acertada de hacerlo, comparando el mismatch FVH-DWI, dado que la hiperintensidad puede estar presente tanto en un área infartada, como en regiones de oligoemia benigna en el caso de accidentes isquémicos transitorios o esteno-oclusiones crónicas o asintomáticas.
Significado Clínico:
Tomando en cuenta lo explicado previamente, se puede inferir que una hiperintensidad proximal refleja una estenosis/oclusión mientras que la parte distal resulta más útil de forma pronóstica.
De esta manera:
- En casos de AIT o eventos isquémicos sin conocimiento de su etiología, FHV (proximal) indica que lo más probable es que se deba a una esteno-oclusiva larga, mientras que si este marcador se encuentra ausente puede significar, que existe flujo preservado en una afectación de segmento largo o que la estenosis/oclusión es muy corta.
- En pacientes con ictus, este factor se encuentra asociado con consecuencias desfavorables como infartos más voluminosos, más déficit neurológico al ingreso, más riesgo de deterioro neurológico y mal pronóstico a largo plazo. Sin embargo, en ictus muy severo, su ausencia a nivel distal indica peor pronóstico dado que representa ausencia de colaterales
- En el caso de estenosis, una ausencia de FHV, sería un marcador favorable representado buen flujo anterógrado, y en pacientes con estenosis menos sintomáticas, podría estar en relación con buen flujo compensatorio por el polígono de Willis o colaterales piales.
Haciendo un balance de todo lo anterior, al final del artículo se presenta un diagrama de flujo a modo de resumen con los diferentes escenarios analizados y en cuales está indicado realizar terapia impermeabilizadora, que se recomienda consultar, dado que resulta muy sencilla y gráfica.
De esta forma, se puede concluir que la hiperintensidad en vasos en FLAIR no es un marcador positivo o negativo en sí, sino que su localización y contexto permiten su adecuada interpretación y toma de decisiones.
Valoración personal:
Considero que este artículo es bastante interesante, sobretodo para radiólogos generales con enfoque en el área de neurorradiología o especialistas en el área, dado que nos permite analizar un hallazgo relativamente frecuente como lo es la hiperintensidad en vasos en FLAIR desde un punto de vista dinámico, tomando en cuenta que el estado hemodinámico es diferente en diversos contextos clínicos, así como en la circulación proximal y distal a un área estenótica u ocluida. Así, se realiza una interpretación individualizada de este hallazgo.
Puntos Positivos: Es un artículo de revisión bastante completo, que analiza los mecanismos subyacentes a la hiperintensidad en vasos en la secuencia FLAIR, y analiza de manera individual cada posible caso.
Igualmente, contiene imágenes de diferentes casos clínicos que permiten ilustrar de mejor manera los diversos contextos descritos. Además, al final del mismo se presenta un diagrama de flujo a modo de resumen, que es fácil de consultar en caso de ser necesario.
Puntos Negativos: Como puntos negativos me parece que, aunque se ha realizado una revisión explicativa muy completa, aun se necesita más literatura y estudios al respecto para aplicar este hallazgo de manera rutinaria en la práctica clínica. Por otro lado, creo que, si bien se presentan varios casos clínicos con imágenes, se podrían presentar más, al ser una especialidad muy visual. Finalmente, aunque se explica muy adecuada y minuciosamente la fisiopatología y el significado de la hiperintensidad de vasos en FLAIR, resulta por momentos repetitiva.
El balance general resulta muy positivo, siendo muy recomendable la lectura de este artículo para los radiólogos con interés en el área de neurorradiología.
María José Galante Mulki
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, R3
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