Artículo original: Kwok HM, Chau CM, Lee HCH, Wong T, Chan HF, et Al. Gadoxetic acid in hepatocellular carcinoma and liver metastases: pearls and pitfalls. Clin Radiol. 2023 Oct;78(10):715-723.
DOI: 10.1016/j.crad.2023.06.005
Sociedad: The Royal College of Radiologists (@RCRadiologists)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: APHE (nódulos hipointensos en fase hepatobiliar sin hiperrealce en fase arterial), CHC (carcinoma hepatocelular), ECA (agentes extracelulares), GDN (nódulo displásico de bajo grado), HGDN (nódulo displásico de alto grado), OATP (transportadores ubicados en la membrana sinusoidal), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computada).
Línea editorial: Clinical Radiology es una publicación de Elsevier en nombre del Royal College of Radiologists que ofrece investigaciones originales, editoriales y artículos de revisión sobre todos los aspectos del diagnóstico por imágenes. En el volumen 78 del mes de octubre, aparte del artículo revisado, quisiera recomendar la lectura de dos publicaciones de la sección de oncología: uno de ellos es un estudio retrospectivo donde participaron tres centros con el objetivo de desarrollar y validar un nomograma de “radiomics” que promete predecir el estado de inestabilidad de microsatélites en pacientes con cáncer colorrectal; y el otro, que también es una revisión retrospectiva, propone desarrollar un modelo de aprendizaje utilizando imágenes de tomografía computarizada de tórax con contraste para predecir la expresión del PD-L1 en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas. Ambos artículos me parecieron interesantes para quienes les interese comenzar a aportar más información e ir un “poco más allá” en sus informes diarios.
Motivos para la selección: El diagnóstico precoz y manejo terapéutico oportuno de las lesiones hepáticas, tanto primarias como metastásicas, es fundamental para el pronóstico y supervivencia del paciente oncológico. Debido a esto, quienes se dediquen a la radiología abdominal, y principalmente a la valoración de la RM, tienen el deber de conocer y entender para qué sirve el Primovist y cómo es su interpretación en el estudio de estas lesiones.
Resumen:
El ácido gadolinio etoxibencil-dietilentriaminopentaacético (también conocido como Primovist) es un agente de contraste paramagnético a base de gadolinio específico para hepatocitos. Se redistribuye progresivamente desde el espacio extracelular hacia los espacios intracelulares de los hepatocitos a través de OATP que luego se excreta a través de las proteínas en la membrana canalicular. Aproximadamente el 50% de la dosis inyectada es absorbida por el hígado y otro 50% se excreta renalmente. En individuos sanos, el realce puede durar aproximadamente 2 horas y la excreción biliar generalmente comienza a los 10 minutos de la inyección. La dosis recomendada es de 0,025 mmol/kg, es decir, una cuarta parte de la dosis estándar para ECA.
HEPATOCARCINOMA
PERLAS
– Detección precoz del CHC o lesión precursora: nódulos hipointensos en fase hepatobiliar sin hiperrealce en fase arterial (APHE).
La formación del CHC en el hígado cirrótico implica una carcinogénesis de varios pasos, desde un nódulo displásico de bajo grado (LGDN) hasta un nódulo displásico de alto grado (HGDN), luego un CHC temprano y un CHC progresivo. Existe una pérdida progresiva de la expresión de OATP desde LGDN o HGDN hasta CHC temprano y progresivo, lo que resulta en una hipointensidad en la fase hepatobiliar.
La mayoría de los CHC tempranos son hipovasculares y la hipervascularidad es una característica del CHC progresado. Por lo tanto, el diagnóstico temprano de CHC es un desafío con la TC convencional o en la RM con ECA. La ventaja diagnóstica que ofrece la RM mejorada con ácido gadoxético es la detección de CHC pequeños (2 cm) y facilita el diagnóstico de lesiones precursoras (CHC temprano o HGDN) ya que permite la identificación de lesiones hipointensas en la fase hepatobiliar con alto contraste lesión-hígado. Además, la identificación de una señal hiperintensa de leve a moderada en la imagen ponderada en T2 y la difusión restringida son pistas útiles para sugerir CHC temprano en lugar de HGDN.
– Caracterización del CHC mediante resonancia magnética potenciada con ácido gadoxético.
Las guías internacionales más recientes consideran que la RM con ácido gadoxético el método de imagen primario para diagnosticar el CHC. Se basa en la demostración de características radiológicas del CHC con APHE y lavado portovenoso para diagnosticar el CHC con el fin de mantener una alta especificidad.
Sin embargo, los estudios prospectivos que utilizaron LI-RADS-5 como criterio de diagnóstico sugirieron que la ECA-RM mostró un nivel significativamente mayor de sensibilidad y especificidad que la TC o que la RM con ácido gadoxético. Probablemente se debe a que la RM con ácido gadoxético presenta una fase arterial subóptima. El realce vascular general más corto y menor del ácido gadoxético en comparación con el ECA puede limitar la caracterización del CHC.
– Diferenciar CHC de pseudolesiones.
En el hígado cirrótico se pueden observar pseudolesiones hipervasculares que imitan el CHC, como derivaciones arterioportales. Aparecen como diferencias transitorias de intensidad hepática en TC o RM y plantea desafíos diagnósticos cuando las lesiones son pequeñas.
ERRORES
– CHC hiperintenso en fase hepatobiliar.
La mayoría de los CHC aparecerán hipointensos en la fase hepatobiliar; sin embargo, aproximadamente entre el 10 y el 15% del CHC aparecerá hiperintenso en la fase hepatobiliar. Además, pueden tener forma homogénea, en mosaico o de nódulo dentro de nódulo o incluso hiperintensidad peritumoral.
– Artefactos en fase arterial
Los artefactos en la fase arterial pueden comprometer el rendimiento diagnóstico de la RM potenciada con ácido gadoxético. Estos incluyen artefactos de respiración o movimiento y artefactos de truncamiento y fantasmas de fase.
– Cirrosis descompensada que compromete la calidad diagnóstica de la fase hepatobiliar.
En la cirrosis descompensada, la alteración de la captación del medio de contraste y el retraso o la disminución de la excreción biliar conducen a una reducción del realce del parénquima hepático y el consiguiente aumento de la vida media plasmática y reducción del contraste entre lesión-vena porta y entre lesión-hígado. La fase hepatobiliar se considera subóptima si el hígado no es hiperintenso con respecto a las venas hepáticas y porta. Como la absorción de ácido gadoxético y bilirrubina es compartida por la misma familia de OATP, el nivel elevado de bilirrubina sérica se asocia con una reducción de la absorción hepática de ácido gadoxético y una intensificación deficiente en la fase hepatobiliar.
METÁSTASIS HEPÁTICAS
PERLAS
La RM con ácido gadoxético es el método de imagen disponible más sensible para la planificación preoperatoria de metástasis hepáticas. Las metástasis carecen de hepatocitos funcionales y aparecen hipointensas durante la fase hepatobiliar.
Existen varias limitaciones, incluidas las metástasis hepáticas «desaparecidas» después de la quimioterapia neoadyuvante con una incidencia que oscila entre el 11 y el 36%, y esto no significa una respuesta patológica completa.
ERRORES
Es importante recordar que cualquier lesión que carezca de hepatocitos funcionales también provocará una hipointensidad en la fase hepatobiliar por ejemplo, el depósito focal de grasa, y pueden simular una masa tumoral o metástasis en pacientes con cáncer.
Valoración personal:
Encuentro este artículo de lectura fácil y ligera, aportando varias imágenes para la mejor comprensión del texto. Al inicio realiza una breve explicación sobre la fisiología del Primovist desde que ingresa en nuestro organismo hasta que se excreta, mencionando además, el tiempo que permanece en el cuerpo humano y la dosis recomendada para realizar los estudios. Luego el texto se divide en dos secciones (hepatocarcinoma y metástasis hepática) y dentro de cada una realiza una descripción sobre las perlas y los pitfalls que nos podemos encontrar. En estos apartados, nos ofrece la información suficiente para entender cómo actúa este medio de contraste una vez llega al hígado y como interpretarlo en el estudio de resonancia magnética. En general toda la publicación me parece interesante, existiendo dos puntos que quisiera resaltar: uno es cuando explica los “problemas” se presentan al aplicar el sistema LI-RADS utilizando Primovist respecto a los agentes de contraste extracelulares; y el otro, es que ofrece recomendaciones para disminuir el riesgo de artefactos. En conclusión, es un artículo no muy extenso, que brinda conceptos básicos y actualizados sobre el Primovist, explicando los beneficios y cuidados que debemos tener al aplicarlo en nuestros estudios.
Fernando Luis Begliardo
Hospital Universitario de Salamanca, R3
fbegliardo@gmail.com
cbseram.com 
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