Artículo original: de Paiva JLR, Sabino JV, Pereira FV, Okuda PA, Villarinho L de L, Queiroz L de S, et al. The Role of MRI in the Diagnosis of Spinal Cord Tumors. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2023;44(5):436-51.
DOI: https://doi.org/10.1053/j.sult.2023.03.012
Sociedad: N/A
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: DTI (imágenes con tensor de difusión), DWI (imágenes ponderadas en difusión), Gd (gadolinio), NF1 (neurofibromatosis tipo 1), OMS (Organización Mundial de la Salud), RM (Resonancia Magnética), RT (radioterapia), SNC (Sistema Nervioso Central).
Línea editorial: el número del mes de octubre de Seminars in Ultrasound, CT and MRI es un monográfico sobre la médula espinal que comienza por los aspectos más básicos de su anatomía radiológica para después analizar su patología más frecuente (vascular, infecciosa, tumoral y metabólica) prestando especial atención al papel del radiólogo en su abordaje. Por último, encontramos un artículo sobre los últimos avances en RM espinal y su potencial aplicación en la práctica diaria.
Motivos para la selección: me parece interesante abordar de forma conjunta los tumores más frecuentes de la médula espinal ya que, aunque se trata de una patología a la que estamos poco acostumbrados por su baja frecuencia, debemos al menos reconocer los principales tumores y saber diferenciarlos de procesos no neoplásicos en los estudios de RM de columna (estudios que sí son muy frecuentes en nuestra práctica diaria).
Resumen:
Los tumores espinales son relativamente raros y suponen el 5-10% de los tumores del SNC, pudiendo surgir en el espacio extradural, intradural-extramedular y en el espacio intramedular. En este ámbito el radiólogo desempeña un papel importante no solo en su diagnóstico sino también en la diferenciación de los mismos de procesos no neoplásicos.
Aunque la RM es la técnica de elección para su estudio es importante apoyarse en datos clínicos, demográficos y, a veces, analíticos para orientar mejor el diagnóstico, ya que se trata de tumores infrecuentes y con características de imagen pocas veces patognomónicas. Para su estudio recurrimos a las secuencias habituales de RM con empleo de Gd, pudiendo beneficiarnos en algunas ocasiones de secuencias DWI o DTI para obtener información sobre la celularidad o la relación con los tractos de sustancia blanca. También pueden resultar útiles estudios de perfusión o espectroscopia para diferenciarlos de patología no tumoral.
Tumores ependimarios
Se originan de las células ependimarias que recubren el canal central de la médula espinal. El principal representante de este grupo es el ependimoma espinal, que constituye el tumor espinal primario más frecuente en adultos (más común a nivel cervical y dorsal). Son tumores no infiltrantes y quirúrgicamente curables, típicamente centrales y de márgenes bien definidos que condicionan expansión fusiforme de la médula espinal. Presentan intenso y heterogéneo realce de Gd, cambios quísticos, necrosis, calcificaciones y hemorragias. Es típico el “cap sign” (anillo de hemosiderina que también puede observarse en los hemangioblastomas) y pueden condicionar hidrosiringomielia.
A pesar de que suelen ser tumores con buen pronóstico, también existen los ependimomas de alto grado (más raros) que pueden comportarse como un glioma infiltrante.
Dentro de este grupo también encontramos el ependimoma mixopapilar (subtipo de ependimomas de bajo grado que aparecen en el cono medular/filum terminale, múltiples hasta en el 43% de los casos) o el subependimoma (tumor polilobulado de lento crecimiento probablemente infradiagnosticado por la escasa sintomatología que asocia).
Astrocitomas
Aunque son raros, son los segundos en frecuencia, especialmente en la población pediátrica. El astrocitoma pilocítico (grado 1 de la OMS) es el subtipo más común y se presenta predominantemente como masas quísticas excéntricas circunscritas con nódulos murales, que desplazan en lugar de infiltrar los tejidos circundantes.
El gliobastoma, por el contrario, es muy raro y se presenta como una lesión intramedular expansiva e infiltrativa, con hallazgos de imagen inespecíficos.
Hemangioblastoma
Tercer tumor espinal en frecuencia en jóvenes adultos. Es típicamente intra-axial, cercano a la superficie pial y más frecuente a nivel dorsal. En la RM se presentan típicamente como una lesión quística con nódulo mural realzante (> 50% de los casos), similar al astrocitoma pilocítico.
Linfoma
El linfoma de la médula espinal es poco común, siendo más a menudo de origen secundario que primario y de localización más extradural que intradural. El linfoma primario intramedular de la médula espinal es la forma menos común de linfoma primario del SNC (1% del total).
Schwannomas y meningiomas
El schwannoma es el tumor intradural extramedular más frecuente, seguido del meningioma (siendo el schwannoma intramedular extremadamente raro).
Las características del meningioma espinal son similares a su homólogo intracraneal aunque con menor presencia de calcificaciones. El “signo de la cola dural” y el recientemente descrito “signo de la hoja de ginkgo” (deformidad en forma de abanico de la médula espinal y una raya en el tumor correspondiente a un ligamento dentado estirado involucrado con el tumor), ayudan a diferenciarlo del schwannoma.
Neurofibromas
Son tumores benignos de la vaina nerviosa poco frecuentes que pueden presentarse como un nódulo único esporádico o como lesiones múltiples, particularmente cuando se asocian con NF1.
Tumor fibroso solitario del SNC
Antes también denominado hemangiopericitoma. Son extremadamente raros en la columna por lo que el bajo número de casos descritos en la literatura hace del diagnóstico radiológico un gran desafío. Aunque no específico, la presencia de grandes arterias nutricias sugiere el diagnóstico.
Metástasis
La afectación intradural e intramedular es muy rara (es mucho más frecuente la afectación vertebral y epidural). Resulta muy difícil diferenciar tumor primario de metástasis por lo que nos apoyaremos en datos clínicos (como el historial oncológico del paciente o el rápido deterioro neurológico que va en contra de tumor primario por su progresión lenta típica).
Simuladores de tumores
Hay que tenerlos en cuenta en el diagnóstico diferencial ya que son entidades mucho más frecuentes que los tumores intramedulares. Destacan la mielopatía actínica (rara pero reemergente, tratándose de un diagnóstico de exclusión) o la esclerosis múltiple.
Conclusión
Los tumores de la médula espinal pueden constituir un desafío para el radiólogo dada la escasez de hallazgos patognomónicos por lo que es importante combinar los hallazgos radiológicos con el contexto e información clínica del paciente pudiendo así orientar mejor el diagnóstico diferencial así como diferenciarlos de procesos no neoplásicos.
Además, las secuencias DTI y DWI tan utilizadas en gliomas cerebrales podrían ser útiles también en los tumores espinales como ya apoyan diferentes estudios, resultando especialmente útiles en la diferenciación del grado tumoral y en el diagnóstico diferencial con afecciones no neoplásicas.
Valoración personal:
En mi opinión es un buen artículo para repasar de forma ordenada los principales tumores que involucran a la médula espinal, patología que por su baja frecuencia es común que olvidemos. El trabajo incluye al inicio una tabla resumen bastante práctica para hacer un abordaje inicial de los tumores, exponiendo los hallazgos de imagen más importantes que ayudan a caracterizarlos, pasando posteriormente a profundizar en la descripción de cada uno de ellos, ayudándonos de imágenes muy representativas y útiles. Por tanto, aunque se incluyan muchos datos susceptibles de olvido por su baja aplicabilidad en la práctica diaria, me parece un buen artículo a conocer y tener en cuenta de cara a futuras consultas cuando nos encontremos con estos tumores.
Carlos Parralejo Cañada
Hospital Clínic Universitari de València (HCUV), R4.
cbseram.com 
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