Artículo original: Li, S., Li, Z., Wang, L. et al. CT morphological features for predicting the risk of lymph node metastasis in T1 colorectal cancer. Eur Radiol 33, 6861–6871 (2023).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-023-09688-9
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: Colorectal neoplasms; Lymphatic metastasis; Risk factors.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: CCR (cáncer colorrectal), civ (contraste intravenoso), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada)
Línea editorial: European radiology es una revista adscrita a la Sociedad Europea de Radiología que contiene artículos originales, siendo la mayoría de este tipo en el último número, y revisiones sobre temas de las diversas subespecialidades de la radiología. El volumen 33, que abarca el año 2023, en el mes de octubre, contiene 77 artículos. Conviene destacar la importante cantidad de ellos que están dedicados a inteligencia artificial y radiómica, lo cual hace entrever que esta revista repasa los temas de máxima actualidad de la especialidad. De esta primera destacaría un artículo que usa un modelo de inteligencia artificial para detectar metástasis ganglionares en pacientes con carcinoma papilar de tiroides ya que en cierta medida está relacionado con el artículo que va a ser reseñado en mayor detalle y porque plantea la inteligencia artificial como una ayuda en la labor asistencial del radiólogo. En cuanto a la radiómica, me ha llamado la atención una revisión que describe el incremento de publicaciones referidas a la radiómica en los últimos diez años, demostrando así que la radiología es una especialidad en constante revolución tecnológica. De las subespecialidades, las más presentes en este número son la neurorradiología, siendo de especial interés un artículo sobre la utilidad de las secuencias vessel wall en la distinción de la enfermedad Moya-Moya y la vasculopatía Moya-Moya asociada a aterosclerosis, y la radiología de abdomen de la que subrayo un meta-análisis que compara la precisión de la RM vs la TC para determinar la invasión vascular del adenocarcinoma de páncreas. Por último, la técnica diagnóstica más reseñada es la resonancia magnética.
Motivos para la selección: El cáncer colorrectal (CCR) es de los más prevalentes y representa una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial. Entre sus factores pronósticos más importantes se encuentra la metástasis ganglionar. Durante nuestra formación como radiólogos se hace mucho hincapié en la medición del tamaño como criterio más importante para determinar la malignidad de un ganglio, algo que cada vez se cuestiona más en recientes publicaciones como en la elegida para este análisis. Es útil familiarizarse con más características que hacen a un ganglio linfático sospechoso y para este propósito este artículo es idóneo. Por otro lado, mientras que la producción científica se centra cada vez más en tecnologías que son sin duda el futuro, como la inteligencia artificial, pero que aún no cuentan con un uso establecido en la práctica clínica habitual; artículos como el elegido son necesarios porque tratan cuestiones a las que se sigue enfrentando el radiólogo en su día a día como puede ser la distinción entre un ganglio linfático y una adenopatía.
Resumen:
Introducción:
La implementación de un programa de cribado para el CCR ha permitido el diagnóstico de muchos más casos en estadios tempranos (T1) los cuales pueden ser tratados mediante resección endoscópica. En base al análisis de la pieza quirúrgica en el servicio de anatomía patológica, se decide realizar o no linfadenectomía locorregional adicional, considerando que el paciente presenta un alto riesgo de extensión ganglionar si el tumor presenta una de las siguientes cuatro características (un 10% de los pacientes presentan invasión ganglionar en estadios tempranos):
- Invasión profunda de la submucosa.
- Infiltración linfo-vascular.
- Grado histológico.
- Tumor exofítico.
Los autores del artículo postulan que de esta manera solo el 14% de los pacientes operados presentaba metástasis ganglionar y por ende resulta necesario mejorar la precisión del diagnóstico. Para ello proponen analizar las características morfológicas de los ganglios en el TC preoperatorio de extensión que se realiza en todos los pacientes con CCR, que serían los bordes irregulares, heterogeneidad intraganglionar y distribución en torno al tumor; siendo el objetivo del estudio demostrar que éstas incrementan la capacidad de predecir metástasis ganglionar.
Material y métodos:
Se trata de un estudio retrospectivo que enrola 144 pacientes con diagnóstico quirúrgico de CCR T1 a los que se les había hecho una TC con contraste intravenoso (civ) y adquisición en fases venosa y arterial, dos semanas antes de la operación. Se recogieron numerosas variables clínicas y patológicas, que incluyen las 4 mencionadas en la introducción. En este apartado, el artículo también describe de forma precisa la máquina de TC utilizada, las fases realizadas y el procesamiento de los datos, así como los criterios de selección de los pacientes (excluyeron aquellos con menos de 12 ganglios analizados, tratamiento neoadyuvante y síndromes de cáncer hereditario).
Para el análisis regional de la distribución de los ganglios se basaron en la división anatómica en 3 regiones, que hace la sociedad japonesa del CCR, del mesenterio colónico, siendo la primera la que queda como mucho a 5 cm del tumor y la tercera la más proximal hasta la salida de la arteria mesentérica de la aorta. La región 2 quedaría en medio.
Para el análisis morfológico se contó con dos radiólogos que solo conocían la localización del tumor. Se seleccionaron en cada paciente los ganglios con características más sospechosas o de mayor tamaño en las regiones 1 y 2 para su análisis. De estos, se registró su tamaño, forma (redondeada o no), su localización relativa al tumor (ipsi o contralateral), sus bordes y su heterogeneidad tras administrar civ.
Para el análisis estadístico se dividió a los pacientes en función de si tenían o no metástasis ganglionar diagnosticada por un patólogo. Se usaron los tests de la t de Student emparejada o Mann-Whitney para variables cuantitativas, y Chi-cuadrado para variables categóricas. Las variables que alcanzaron la significación estadística en su correlación con los resultados de anatomía patológica se incluyeron en un análisis multivariable usando un modelo de regresión logística, del cual se elaboraron curvas ROC (evaluadas mediante el área bajo la curva, y el test Hosmer–Lemeshow) y se calculó su sensibilidad, especificidad y valores predictivos.
Resultados:
En el análisis univariable se demostró que la presencia de necrosis, vista como áreas de ausencia de realce de civ, los bordes irregulares, la heterogeneidad del realce de civ, y la ubicación del tumor en colon izquierdo, eran significativamente distintos entre el grupo de pacientes con metástasis ganglionar y sin ella. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de ganglios, su tamaño y su localización relativa al tumor.
Usando estas cuatro variables independientes, que predecían con exactitud la presencia de metástasis ganglionares, construyeron un modelo predictivo que obtuvo una buena área bajo la curva ROC (0.92), y un resultado adecuado en el test de Hosmer–Lemeshow. En cuanto al rendimiento predictivo de este modelo, obtuvo una sensibilidad del 67%, especificidad del 95%, valor predictivo positivo del 77%, negativo del 92% y precisión del 89%.
Discusión y conclusiones:
Los resultados de este estudio muestran que hay factores morfológicos y de localización en la TC de abdomen (irregularidad de bordes, necrosis, tumor en colon izquierdo y el realce heterogéneo de civ) que pueden predecir la presencia de metástasis ganglionar, lo cual podría ayudar a los clínicos a decidir si es necesario añadir linfadenectomía regional con mayor certeza que los datos anatomopatológicos del tumor.
En este apartado, los autores describen el criterio de causalidad de la consistencia citando artículos con resultados parecidos, el de plausibilidad biológica explicando que los bordes irregulares pueden deberse a que la infiltración tumoral comienza por los vasos linfáticos aferentes, la heterogeneidad de realce a que hay zonas parcheadas de infiltración tumoral que captan de manera distinta al tejido sano, y la necrosis al rápido crecimiento y destrucción del tejido sano.
Finalmente, describen las limitaciones del estudio: estudio retrospectivo, falta de correlación individual entre ganglios vistos en TC y en anatomía patológica, falta de validación externa del modelo predictivo y por ende necesidad de un estudio prospectivo y finalmente, falta de utilización del análisis de textura en los ganglios, lo cual está demostrado, ayuda a predecir malignidad.
Valoración personal:
Lo que más me llamó la atención de este artículo y por lo que finalmente decidí elegirlo es que desafía un dogma que aprendemos desde nuestro primer año de residencia: si un ganglio mide más de 10 mm podemos empezar a considerarlo sospechoso, o dicho de otro modo, si un ganglio mide menos de 10 mm no va a ser maligno. A parte de esto, el artículo sirve para estudiar las características morfológicas de sospecha de un ganglio que además vienen explicadas en la discusión lo cual ayuda a memorizarlas porque lo que se entiende se recuerda mejor.
El trabajo está bien estructurado, es fácil de leer y entender, presenta un objetivo claro y explica bien la selección de pacientes y su carácter retrospectivo que de hecho es muy buena idea, ya que al seleccionar pacientes ya operados la correlación entre imagen y patología es certera. Describe a la perfección los criterios morfológicos que han revisado y deja claro cuáles son útiles y cuáles no.
Las imágenes que ofrece, aunque escasas, ejemplifican correctamente las características radiológicas de las adenopatías. Además, que se completen con imágenes de anatomía patológica que muestran estos hallazgos me parece interesante porque permite una visión integrada de la patología y un mayor entendimiento de por qué una adenopatía se ve así en la TC.
Como puntos débiles destacaría la excesivamente minuciosa descripción de las máquinas de TC usadas, la poca explicación acerca de los métodos estadísticos usados y el excesivo uso de gráficos y tablas en detrimento de imágenes radiológicas. También, considero que un estudio así, por el volumen de pacientes que requiere al precisar de unos criterios de selección estrictos, a saber: pacientes con CCR T1, TC hecha previamente, 12 ganglios como mínimo analizados, y sin tratamiento neoadyuvante, o síndromes de cáncer hereditario; sólo podría realizarse en hospitales grandes o ser multicéntrico, con las limitaciones que ello conlleva (distintas máquinas de TC, distintos protocolos de adquisición de imágenes, distintos patólogos y radiólogos).
En definitiva, este estudio proporciona un modelo válido con evidencia científica suficiente para indicar o no una linfadenectomía adicional en pacientes con CCR T1 que hasta ahora han sufrido un sobretratamiento por estar basada la decisión sólo en criterios patológicos. Considero que este trabajo sirve a uno de los objetivos de la radiología que consiste en el diagnóstico no invasivo de patologías ahorrándole así al paciente el someterse a procedimientos que generan morbilidad y no están exentos de riesgos.
Andoni Azcona Pereda.
Hospital Universitario 12 de Octubre, R3.
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