Algoritmo diagnóstico de las anomalías pulmonares de alta atenuación en TC

Artículo original: Fukuda T, Egashira R, Ueno M, Hashisako M, Sumikawa H, Tominaga J. Stepwise diagnostic algorithm for high-attenuation pulmonary abnormalities on CT. Insights into Imaging. 2023. 14:177. 

DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-023-01501-x

Sociedad: Sociedad Europea de Radiología (ESR).

Palabras clave: Enfermedades pulmonares, Tomografía, Algoritmos, Alta atenuación, Calcificación.

Abreviaturas: Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), Neumocitoma esclerosante pulmonar (NEP), síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), Tomografía computarizada (TC), tomografía computarizada de alta resolución (TCAR).

Línea editorial del número: Insights into Imaging es una revista online, tipo open access (de acceso libre/abierto), publicada por SpringerOpen y que pertenece a la  Sociedad Europea de Radiología. Esta revista abarca diferentes temas enfocados en el radiodiagnóstico y se centra sobre todo en el diagnóstico por imagen. 

En este número se han publicado trabajos de diferentes ramas de la radiología, como por ejemplo, radiología de tórax (Cardiovascular metrics on CT pulmonary angiography in patients with pulmonary hypertension — re-evaluation under the updated guidelines of pulmonary hypertension), radiología abdominal (An MRI-based grading system for preoperative risk estimation of positive surgical margin after radical prostatectomy) y radiología musculoesquelética (Hip MRI in flexion abduction external rotation for assessment of the ischiofemoral interval in patients with hip pain—a feasibility study)

Motivos para la selección: He seleccionado este artículo porque es un tema que me es de mucha utilidad debido a que mi siguiente rotación será en radiología torácica, por lo que considero útil estudiar aspectos teóricos básicos previo a enfrentarme a casos clínicos de mi práctica diaria que tendrán diferente niveles de dificultad. Además, me llamó la atención la propuesta de los autores de tratar de abordar el diagnóstico diferencial de estas patologías a través de un algoritmo. 

Resumen:

Los autores proponen un algoritmo de 5 pasos para realizar una aproximación diagnóstica de las lesiones pulmonares de alta densidad/atenuación. Las anomalías que causan lesiones de alta densidad suelen deberse a calcificaciones secundarias a enfermedades granulomatosas. Por lo que muchas veces no se suelen estudiar más allá, sin embargo, hay diversas patologías que se pueden manifestar como lesiones de alta atenuación en la TC. 

En este artículo se definen las lesiones de alta atenuación en el pulmón como zonas que presentan una atenuación mayor que el tejido muscular circundante.

ALGORITMO

El enfoque por pasos que se propone en el artículo consta de cinco etapas en las que las lesiones de alta atenuación se clasifican en nueve categorías basadas en la presencia o ausencia de artefactos metálicos, morfología, distribución y hallazgos concomitantes.

PASO 1: establecer la presencia o ausencia de artefactos metálicos.

• La presencia de artefactos metálicos puede ser consecuencia de:
  • Migración de semillas de braquiterapia: 80% de las semillas que migran terminan localizando en el pulmón. 
  • Aspiración de sulfato de bario: puede ocurrir como aspiración tras la realización de un estudio digestivo, por lo que se localiza más frecuentemente en las bases pulmonares. 
  • Aspiración de cuerpo extraño metálico: generalmente se localizan en el árbol bronquial derecho, particularmente en el lóbulo inferior derecho y bronquio intermediario.

PASO 2: Identificar si existe una masa de partes blandas asociada.

• Si tiene asociada una masa seguir al paso 3, de lo contrario saltarse al paso 4.

PASO 3: Establecer la presencia de una lesión única o múltiple.

LESIÓN ÚNICA.

• Ca de pulmón primario. 
  • Se pueden identificar calcificaciones en 6-10% de los tumores pulmonares (no predice su subtipo histológico).
  • También puede aparecer calcificación como secuela de la quimioterapia. 
• Tumor carcinoide.
  • Son tumores neuroendocrinos que emergen de los bronquios.
  • La calcificación ocurre en un 30% de estos tumores.
• Neumocitoma esclerosante pulmonar (NEP).
  • Tumor benigno raro. 
  • Típico de mujeres de edad media.
  • La calcificación ocurre en un 41% de estos tumores.
• Hamartoma.
  • Tumor mesenquimal benigno.
  • Se compone de al menos dos elementos mesenquimales, incluido el cartílago, grasa, tejido conjuntivo y músculo liso, combinados con epitelio respiratorio.
  • La calcificación ocurre en un 15-30% de estos tumores.
  • La calcificación de hamartomas pulmonares, resulta de la calcificación del cartílago, puede ser punteada o conglomerada.
  • La apariencia clásica es en palomitas de maíz, aunque es rara verla.

LESIONES MÚLTIPLES.

• Enfermedades granulomatosas.
• Etiología más frecuente.
• Metástasis pulmonares.
  • Generalmente ocurren con osteosarcoma o condrosarcoma.
  • Otros: colon, ovario, mama y tiroides.
• Hemangioendotelioma epitelioide
  • Tumor vascular muy raro. 
  • Es un intermedio entre hemangioma y angiosarcoma.

• Granuloma hialinizante pulmonar
  • Enfermedad rara, del espectro de enfermedades relacionadas con IGG4.
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
  • Hipersensibilidad al Aspergillus fumigatus.
  • Predominio por el lóbulo superior.
  • Genera bronquiectasias: Las bronquiectasias llenas de moco con forma de Y o V invertida se denomina opacidad en dedo de guante.
• Amiloidosis 
  • Acumulación anormal de proteína extracelular. 
  • Puede tener 3 formas de presentación en el sistema respiratorio: traqueobronquial, parénquima nodular y septal alveolar difuso.
• Silicosis:
  • Puede ser aguda o crónica (lo más frecuente)
  • La silicosis se caracteriza en la TC por la presencia de múltiples nódulos pequeños de 2-5 mm de diámetro con calcificación. Los nódulos pueden estar distribuidos difusamente por ambos pulmones, pero tienden a ser más numerosos en los lóbulos superiores.
  • La etapa final de la enfermedad es la fibrosis pulmonar.

PASO 4: Predominio en lóbulos superiores o inferiores.

PREDOMINIO EN LÓBULOS SUPERIORES

• Calcificación metastásica
  • La causa más frecuente es hemodiálisis en paciente con enfermedad renal crónica.

PREDOMINIO EN LÓBULOS INFERIORES

• Microlitiasis alveolar
  • Enfermedad autosómica recesiva, muy rara. 
  • Opacidades difusas en vidrio deslustrado y pequeños nódulos parenquimatosos calcificados, que afectan preferentemente a las regiones posterior, inferior y central de los pulmones.

• Osificación pulmonar
  • Formación de hueso en el espacio alveolar 

• Pleurodesis con talco
  • La presencia de zonas de alta atenuación en las regiones basales posteriores del espacio pleural es un hallazgo típico tras la administración de talco.
  • También pueden encontrarse depósitos de talco en las cisuras interlobares con engrosamiento asociado de la cisura, que puede confundirse con un nódulo pulmonar calcificado.

PASO 5: Identificar el patrón morfológico.

PATRÓN LINEAL

• Calcificación traqueobronquial.
  • Aparece en mayores de 40 años.
• Grapas quirúrgicas.

PATRÓN CONSOLIDATIVO.

• Toxicidad por amiodarona.
  • La característica única de la toxicidad pulmonar relacionada con la amiodarona es la presencia de focos de atenuación mayor que la del tejido blando debido a la acumulación tisular de este compuesto yodado.

PATRÓN NODULAR (> 3 mm).

• Infecciones granulomatosas
  • Tuberculosis: La más frecuente
  • Los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y segmentos superiores de los lóbulos inferiores. 
• Hematoma
  • En su estadío final, tras la reabsorción de la sangre, puede quedar como un nódulo.

PATRÓN MICRONODULAR (< 3 mm)

• Migración de cemento de vertebroplastia.

CONCLUSIÓN

Existe un gran número de patologías que se pueden presentar como un aumento de densidad en las técnicas de imagen. El algoritmo propuesto en este artículo propone una forma de clasificar las diferentes patologías para realizar un diagnóstico diferencial de una manera más ordenada y precisa. 

Valoración personal:

Este artículo desarrolla un algoritmo diagnóstico muy interesante para las patologías que se manifiestan como lesiones de atenuación elevada en la TC de tórax. Opino que compagina adecuadamente el texto con las imágenes y los esquemas que utiliza, ya que estos permiten resumir adecuadamente las ideas que se exponen en partes del texto.  Sin embargo, se debería tener en cuenta que existen algunos puntos negativos en este algoritmo como por ejemplo:  que puede haber más de una categoría para la misma enfermedad y que se incluyen patologías muy poco frecuentes en la práctica diaria.

Oscar Felipe Gutiérrez Arteaga.

Hospital Universitario de Getafe, R2. 

gutierrezarteagamir@gmail.com