Artículo original: Ouyang F, Wang B, Wu Q, Yu N, Liu J, Li L, Xu Z, Lv L, Zeng X. Association of intravascular enhancement sign on 3D-T1W TSE with collateral status in middle cerebral artery occlusion stroke. Magn Reson Imaging. 2023 Nov;103:139-144.
DOI: 10.1016/j.mri.2023.07.012
Palabras clave: collateral status, Intravascular enhancement sign, middle cerebral artery, stroke.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACV (accidente cerebro vascular), DSA (angiografía digital), HR-VWI (resonancia magnética de alta resolución de la pared vascular), IVES (signo del realce intravascular), MCA (arteria cerebral media).
Línea editorial del número: Magnetic Resonance Imaging es una revista científica revisada por pares publicada por Elsevier, que abarca biología, física y ciencia clínica en su relación con el desarrollo y uso de la tecnología de imágenes por resonancia magnética. Magnetic Resonance Imaging se estableció en 1982 y el actual editor en jefe es John C. Gore. La revista produce 10 números por año. En el número de noviembre abundan los artículos de investigación, donde se destacan dos particularmente interesantes: uno que aborda el uso de la metahemoglobina como agente de contraste endovenoso aprovechando sus propiedades paramagnéticas y otro artículo que aborda un tema en auge como el uso de RM ponderada por transferencia de protones, en este caso para caracterizar neoplasias de ovario.
Motivos para la selección: Lo he seleccionado porque había leído un artículo sobre cómo el IVES sería correlato de un flujo lento a nivel de un vaso ocluido en el contexto de un ictus isquémico. Me pareció interesante que se realice un estudio retrospectivo para poder objetivar si existe una relación entre la aparición de este signo en HR-VWI y el grado de colateralidad en el ictus isquémico ya que esto último tiene un importante factor pronóstico en la evolución de las lesiones isquémicas agudas.
Resumen:
Introducción:
En el ACV isquémico el factor más determinante del volumen final de infarto y penumbra isquémica es la circulación colateral distal a la oclusión, por lo tanto la velocidad y el grado en el que se restablezca esta circulación colateral tendrá un valor pronóstico muy significativo.
Existe un signo evidenciado por HR-VWI denominado por los autores como “signo del realce intravascular”, que implica un realce vascular en secuencias 3D-T1W SPACE y que sería un análogo al “signo de la arteria hiperdensa” visualizado en FLAIR. Los autores teorizan que este signo sería correlato de un flujo enlentecido a nivel del vaso afectado y por lo tanto se proponen estudiar si existe una relación entre el flujo enlentecido evidenciado como el “signo del realce intravascular” y la colateralidad cuantificable por DSA.
Material y métodos:
Se realizó un estudio retrospectivo con 75 participantes, aplicando los siguientes criterios de exclusión: (1) mala calidad de la imagen; (2) imagen incompleta; (3) sospecha clínica y radiológica de enfermedad de Moyamoya, aneurisma cerebral o malformación vascular; (4) >90 días entre el inicio de los síntomas y la obtención de imágenes; y (5) antecedentes de cirugía cerebro vascular.
A estos individuos se los dividió en grupos en base a si los mismos presentaban o no ACV isquémico agudo evidenciado por DWI.
Protocolo de resonancia magnética.
Se utilizó un resonador 3T y el paquete de secuencias de HR-VWI incluye las siguientes: 3D-T1W TSE, 3D-TOF y DWI. Se utilizaron 20 ml de gadolinio intravenoso (Gd-DOTA; Dotarem).
Protocolo de angiografía digital.
Se utilizó un equipo Philips (UNIQ FD20/15). La arteria femoral se utilizó como lugar de punción. Para insertar una vaina arterial de 5F a través de la femoral mediante la técnica de Seldinger, se administró una cantidad adecuada de de contraste yodado no iónico con una jeringa de alta presión, y se realizó la angiografía desde la aorta hacia todo el encéfalo.
Análisis de las imágenes.
Los resultados de HR-VWI fueron analizados de forma independiente por dos neurorradiólogos experimentados. IVES fue interpretado como una hiperintensidad luminal en las arterias del territorio de la ACM a nivel de surcos y en la superficie del cerebro. Se tomó en cuenta el número de vasos con IVES el IVES-ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT score), una puntuación semicuantitativa para valorar los IVES en relación a los segmentos M1-M6 de la ACM.
Las imágenes de la DSA fueron analizadas por dos neurocirujanos con experiencia en el campo, se usó ASITN/SIR como sistema de puntaje.
Análisis estadístico.
El estudio utilizó IBM SPSS y R Studio para el análisis estadístico. Calcularon medias y desviaciones estándar para datos normalmente distribuidos y medianas con el rango intercuartil (IQR) para datos sesgados. La normalidad de los datos se verificó con diagramas P-P y la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Emplearon pruebas de chi-cuadrado para variables dicotómicas y pruebas t independientes para variables continuas. Se exploraron las correlaciones mediante regresión lineal simple y coeficientes de correlación de Spearman, categorizando la fuerza de las correlaciones.
El grado de acuerdo entre los grupos de evaluación se expresó en porcentajes y el coeficiente de Cohen’s κ, con un umbral de significancia de p < 0.05.
Resultado y discusión:
Los resultados ponen en evidencia que en nuestra muestra de pacientes con un ictus isquémico debido a la oclusión M1-MCA, la cantidad de vasos IVES y los IVES-ASPECTS están significativamente asociados de manera negativa con la calificación del flujo sanguíneo colateral por DSA. Esto respalda la hipótesis de que los IVES corresponden a un flujo colateral lento en la zona de oclusión distal, lo cual está asociado con el ictus isquémico.
El estudio actual demuestra que los IVES proporcionan una parte significativa de los detalles hemodinámicos cerebrales para pacientes con oclusión de la MCA, lo que refuerza el valor de aplicación de la HR-VWI al complementar las evaluaciones clínicas de referencia. Es importante destacar dos puntos clave con respecto a la determinación de los IVES propuestos en este estudio: (1) la alta señal debe ser curvilínea (intravascular) a lo largo del surco y la superficie cerebral del área de suministro sanguíneo de la MCA, y (2) la alta señal debe aparecer en las imágenes de 3D-T1W TSE post-contraste. Estudios previos han informado características de imagen relacionadas con un flujo colateral lento, como la hiperintensidad vascular en FLAIR, artefactos de tránsito arterial en la perfusión arterial y el signo asimétrico de los vasos corticales en la imagen ponderada por susceptibilidad. En contraste, el IVES se basa en secuencias isotrópicas de 3D-T1W TSE y utiliza agentes de contraste, lo que resulta en una mayor resolución espacial y contraste tisular. Por lo tanto, el IVES es más intuitivo y puede cuantificarse con precisión.
Se encontró una correlación débil entre la cantidad de IVES o el IVES-ASPECTS y las puntuaciones de circulación colateral ASITN/SIR, y no se observó una correlación significativa con la compensación del flujo colateral en la zona de oclusión distal. Por lo tanto, se debe tener precaución al interpretar la relación entre los IVES y los niveles de circulación colateral, ya que los IVES pueden no representar completamente la circulación colateral.
Aunque los IVES corresponden a un flujo colateral lento y no pueden reflejar la circulación colateral en su totalidad, el flujo lento en los vasos colaterales también tiene una gran importancia. La velocidad disminuida del flujo sanguíneo en el extremo distal de las arterias ocluidas es un indicador altamente relevante, ya que otros estudios han comprobado que el flujo sanguíneo cerebral lento está estrechamente relacionado con la perfusión cerebral de los tejidos cerebrales correspondientes. El flujo sanguíneo lento es uno de los tres elementos de la trombosis, por lo tanto aumenta el riesgo de trombosis cerebral.
Conclusión:
El IVES en pacientes con ACV isquémico de la ACM está estrechamente relacionado con un flujo sanguíneo colateral lento en el área isquémica, este hallazgo puede usarse para caracterizar la información hemodinámica de la colateral cerebral vasos sanguíneos y, por tanto, como valor de referencia para la evolución del ictus agudo.
Valoración personal:
Es un artículo corto que cumple con el objetivo de describir de manera concreta los hallazgos del estudio retrospectivo vinculando IVES con colateralidad en ictus isquémico de ACM. El tópico que aborda es muy interesante y abre la puerta a un valioso indicador de funcionalidad en el estudio de la isquemia aguda. Como puntos positivos se destacan la calidad de las imágenes, el orden lógico que tiene el texto y la capacidad de expresar los hallazgos de manera resumida. Respecto a lo negativo, se derivan de las limitaciones propias del estudio el cual posee una muestra pequeña la cual podría generar un sesgo al seleccionarse únicamente individuos con oclusión de la ACM y así perderse los casos falso positivo de pacientes con IVES pero sin oclusión de la ACM. Por otro lado, se usó un solo resonador y existe una duda de si estos resultados serían replicables en otros equipos.
Mac Allister Kevin Kurt
Hospital italiano de Buenos Aires, R3
cbseram.com 
Deja un comentario