Artículo Original: Matsumoto, M.M., Picus, D. & Trerotola, S.O. A Practical Guide for Left Adrenal Vein Sampling in Patients with Left Renal Vein Variants. Cardiovasc Intervent Radiol 46, 1414–1419 (2023).
DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-023-03534-7
Sociedad: Cardiovascular and Interventional Radiology (@cirsesociety)
Palabras clave: Adrenal vein sampling. Left renal vein variants. Circumaortic left renal vein. Retroaortic left renal vein. Duplicated left renal vein.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: MVS (Muestreo de Venas Suprarrenales), TC (tomografía computarizada, RM (resonancia magnética), VCI (vena cava inferior), VRI (vena renal izquierda), VRI-Du (vena renal izquierda duplicada), VRI-Ca (vena renal izquierda circumaórtica), VRT-Ra (vena renal izquierda retroaórtica), VSI (vena suprarrenal izquierda).
Línea editorial: CardioVascular and Interventional Radiology publica trabajos de investigación originales, doble ciego y revisados por pares en el campo de la radiología vascular e intervencionista. Cubre los campos de la radiología cardiovascular e intervencionista, incluida la oncología intervencionista y las intervenciones no vasculares. CVIR es la publicación de la Sociedad Europea de Radiología Cardiovascular e Intervencionista (CIRSE) y el órgano oficial de más de 20 sociedades nacionales de Intervencionismo Radiológico. En los números de octubre de 2023 destacan algunos artículos que me han llamado la atención: “CIRSE Position Paper on Artificial Intelligence in Interventional Radiology”, “Transradial Access for Transarterial Radioembolization (TARE) in Patients with Hepatocellular Carcinoma: Comparison with Transfemoral Access” ó “Safety of Percutaneous Transmesenteric and Transsplenic Access for Portosystemic Shunt Creation in Patients with Portal Vein Obstruction: Single-Center Experience and Review of Literature”.
Motivos para la selección: He escogido este artículo porque me pareció el menos específico del número de octubre. Por otro lado, siempre es positivo conocer el mundo de las variantes anatómicas, tanto para realizar informes excelentes (cuando el tiempo y la necesidad no exijan lo contrario) y porque su rápido reconocimiento facilita la lectura ágil de imágenes. En el caso específico de la Radiología Intervencionista, es posible encontrarse con variantes anatómicas “inesperadas” en la sala en medio de la intervención y es fundamental conocerlas profundamente ya que en muchas ocasiones no habrá pruebas de imagen previas o bien, si las había, no se repararon suficientemente en ellas.
Resumen:
Introducción
El muestreo de venas suprarrenales (MVS) es el gold standard para localizar la fuente de aldosteronismo primario. La literatura a menudo se centra en la identificación de la vena suprarrenal derecha debido a su difícil cateterismo que surge directamente de la vena cava inferior (VCI) mientras que el muestreo de la vena suprarrenal izquierda (VSI), por el contrario, suele ser más sencillo debido a su drenaje típico en la cara superior de la vena renal izquierda (VRI), que de manera normal discurre por delante de la aorta y se une a la VCI cerca del nivel L2. No obstante, existen varias variantes de la VRI: VRI duplicada (Du), circumaórtica (Ca) y retroaórtica (Ra), con frecuencias estimadas del 17%, 4% y 3%, respectivamente. Es importante reconocerlas, ya que aumentan la complejidad del procedimiento y pueden dar como resultado un MVS izquierdo no diagnóstico.
Material y métodos:
Se recogieron casos en un solo centro entre junio de 2009 y marzo de 2023, según el drenaje del tronco adrenofrénico izquierdo, identificados durante la venografía. Las variantes que se recogieron según el drenaje del tronco adrenofrénico izquierdo fueron VRI-Ca y VRI-Ra. La VRI-Du no se determinó de manera sistemática por no afectar al muestreo en caso de haberla. Siempre se revisó la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) previa al procedimiento, si estaba disponible. El diagnóstico del MVS se confirmó en todos los casos mediante una relación de cortisol entre vena suprarrenal (VS) y VCI de ≥ 3 después de la estimulación con cosintropina.
Resultados:
Se identificaron 27 pacientes con variantes de la VRI, incluida 1 VRI-Du (> 1VRI con un curso preaórtico), 13 VRI-Ca y 13 VRI-Ra. Tanto en los casos de VRI-Ca y el caso de la VRI-Du la VSI drenó en la posición anatómica esperada (rama preaórtica y rama superior, respectivamente); por lo que el MVS procedió de forma normal. La VRI-Ra por su parte, suele presentar un recorrido largo y estenótico descendente requiriendo un catéter multipropósito o Berenstein, que se seleccionó previo al procedimiento si dicha variante se conocía con anterioridad. Un paciente requirió un microcatéter debido a una estenosis grave del VRI proximal por compresión aórtica.
Discusión:
El conocimiento de las variantes de la VRI y su relación con la VSI puede facilitar un MVS exitoso y eficiente. Un punto clave es que las imágenes previas al procedimiento, siempre deben analizarse en busca de variantes anatómicas para ayudar en la planificación del procedimiento, o en ausencia de ellas, el conocimiento de las diferentes variantes promoverá el buen éxito de la intervención.
Las variantes de la VRI se remontan a su origen embriológico y el conocimiento del desarrollo de cada una de ellas puede ayudar a comprender sus trayectos. De ese modo en el caso de la VRI-Ra a menudo se une a la VCI caudal a la unión de la VRI preaórtica (unos 4cm) y es frecuentemente estrecha; sin embargo, también se ha descrito uniéndose a nivel lumbar inferior o a la vena ilíaca común izquierda. Por tanto, el cateterismo de una VRI-Ra puede ser difícil y requerir un catéter con forma de palo de hockey. Por el contrario, en el caso de la VRI-Ca de acuerdo con la experiencia de los autores, la VSI ingresa invariablemente en la rama preaórtica que se encuentra en la posición esperada. La escasez de VRI-Du identificadas durante el MVS en esta serie de casos probablemente se debió a que la VRI invariablemente drenaba en una rama de la VRI en posición normal, sin afectar al MVS.
Existen variantes embriológicas adicionales, como la VCI duplicada, la agenesia renal y el drenaje directo de la VSI a la VCI, que pueden afectar el MVS. En una VCI duplicada o izquierda, la VRI normalmente drena en la VCI izquierda, por lo que debe encontrarse en su posición esperada. Las glándulas suprarrenales y los riñones tienen orígenes embriológicos separados, por lo que en la agenesia renal o ectopia, la glándula suprarrenal ipsilateral suele estar en su posición normal. El drenaje directo de la VSI a la VCI y otras variantes de VSI pueden requerir otras técnicas de cateterismo.
Las limitaciones de este artículo incluyen el haberse centrado en solo tres variantes de la VRI y el tamaño de muestra pequeño. Los principios técnicos se basaron en una búsqueda bibliográfica y en la experiencia de los autores en el MVS y no han sido validados de manera sistemática. Las variantes del LRV se confirmaron durante el procedimiento, por lo que es posible que los pacientes hayan sido excluidos inadvertidamente si una variante, como una VRI-Du o supernumeraria, no se visualizó en la venografía. Además, este estudio no evaluó la prevalencia de las variantes de la VRI. Los 27 MVS fueron diagnósticos, aunque las tasas de éxito no se calcularon específicamente.
Conclusión:
Conocer la presencia de variantes de la VRI facilitará un MVS eficiente. Los autores recomiendan lo siguiente: (1) revisar las imágenes disponibles con atención para detectar variantes; (2) si una rama de la VRI está en la posición anatómica esperada proceder con MVS como se esperaba; (3) si una rama de la VRI no se encuentra en la ubicación anatómica esperada, cambiar al modo VRI-Ra, que puede requerir cateterismo con un microcatéter o un palo de hockey.
Valoración Personal:
Se trata de un artículo breve y conciso sobre un tema altamente específico como es la variabilidad anatómica de una única vena, la renal izquierda. No da mucho juego porque sólo describen tres (una de las cuales sólo encuentran 1 caso) y en un único centro, con las limitaciones que ellos mismos especifican. También sólo mencionan por encima otras variantes, que no siendo propias de la VRI, sí afectan de la misma manera al MVS, es decir poco, como son la vena cava duplicada, la agenesia renal o el drenaje directo de la VMS en la VCI. No obstante, es un artículo de fácil compresión y las imágenes y esquemas son didácticos, por lo que, pese a todo, sí sería un artículo que recomendaría leer.
Pablo Pagliarani Gil
Hospital de Getafe, R2
cbseram.com 
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