Artículo original: Rosen, S., Singer, C., Vaknin, S. et al. Inappropriate CT examinations: how much, who and where? Insights from a clinical decision support system (CDSS) analysis. Eur Radiol 33, 7796–7804 (2023)
DOI: doi.org/10.1007/s00330-023-10136-x
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: Inappropriate examinations, Clinical decision support systems, Appropriateness criteria.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ACR (American College of Radiology), CDSS (Sistema de ayuda a la toma de decisiones), ESR (European Society of Radiology), TC (Tomografía Computarizada).
Línea editorial del número: European Radiology es el buque insignia de las revistas de la Sociedad Europea de Radiología. Cuenta con un factor de impacto 2022-2023 de 7.034 y se encuentra en el primer cuartil de revistas del área de Radiología, Medicina Nuclear e Imagen. En su número de noviembre de 2023, se encuentran un total de 120 artículos de la práctica totalidad de campos de la radiología. De entre ellos destaco, aparte del que he elegido, una investigación donde se concluye que la ablación percutánea por radiofrecuencia para pequeñas masas renales es tan eficaz como la nefrectomía parcial, en pacientes de alto riesgo quirúrgicos. Por otro lado, publican, aparte del artículo que me ocupa sobre los sistemas de ayuda a la toma de decisiones, otro sobre las implicaciones legales de los mismos.
Motivos para la selección: La medicina defensiva es una práctica habitual en la actualidad y que atañe a los servicios de radiología en forma de peticiones inadecuadas. Hasta ahora, esta percepción de que un gran volumen de los estudios que se hacían no estaban indicados parecía algo irreal, imaginado por los radiólogos, visto desde el punto de vista del médico peticionario. Sin embargo, este artículo pone una lupa científica a dicha idea imaginaria, para realizar un análisis objetivo del cual poder extraer conclusiones y emplear sistemas que redunden en una práctica médica más eficiente y segura para el paciente.
Resumen:
Introducción:
El envejecimiento de la población, la mayor morbilidad de los pacientes y los avances en tecnologías médicas han agravado la sobrecarga de los sistemas sanitarios mundiales, con el consecuente aumento de la demanda de pruebas de imagen. Así, en algunos países, se ha duplicado el número de peticiones de ultrasonidos y TC en una década.
Sin embargo, aproximadamente entre el 20 y el 30% de los exámenes radiológicos se consideran innecesarios, lo que no sólo constituye un problema para la sostenibilidad de los sistemas públicos de salud, sino que también plantean riesgos de exposición innecesaria a la radiación y, por ende, un posible aumento del riesgo de cáncer.
Para hacer frente a las peticiones diagnósticas inadecuadas han surgido los Sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas (en inglés CDSS), los cuales han demostrado que aumentan significativamente la adherencia del clínico a las guías clínicas a la hora de solicitar pruebas de imagen. En este sentido, el Colegio Americano de Radiología (ACR) ha elaborado las directrices “Appropriateness Criteria”, de libre acceso, pero de bajo seguimiento general.
Otras herramientas de CDSS que han surgido son:
- Orderwise de MedCurrent, con las directrices del Royal College of Radiologists.
- CareSelect, basada en los criterios de adecuación del ACR y la Clínica Mayo.
- ESR-iGuide, también basada en los criterios de adecuación del ACR, pero adaptada al contexto europeo.
Este último modelo tiene en cuenta los datos del paciente, el coste estimado y la exposición a la radiación prevista. Así, ofrece sugerencias sobre las pruebas de imagen más apropiadas y asigna una escala graduada a cada prueba, con puntuaciones de 7-9 (pruebas «normalmente apropiadas”),4-6 (“puede ser apropiada”) y 1-3 (“generalmente no apropiada”). De esta manera, los estudios han demostrado un mejor cumplimiento de las directrices de la ESR, un mayor acuerdo y cohesión entre las decisiones de los médicos peticionarios.
Con todo ello, el objetivo del estudio es evaluar la adecuación de los exámenes de TC solicitados en un centro médico público, utilizando la ESR-iGuide.
Materiales y métodos:
Los autores llevaron a cabo un estudio retrospectivo en un hospital de mediano tamaño. Estimaron en 237 el número de estudios necesarios, basándose en resultados de artículos previos y buscando una buena potencia estadística.
El tamaño muestral inicial fue de 291 pacientes (el 90 % provenientes del servicio de urgencias), de los cuales se eliminaron 9 por tratarse de estudios de Total Body y 4 fueron eliminados por tener datos inválidos. Finalmente, quedó una muestra de 278 estudios de TC.
Para cada caso, se recogió: el texto de la petición original, las características del paciente, así como también las características del médico peticionario, incluyendo en este apartado el género, tipo de especialidad y la categoría del mismo (interno, residente o especialista). También obtuvieron datos relativos al turno en el que se realizó la prueba de imagen y si el resultado de ésta fuera o no normal.
Los autores evaluaron la recomendación de la ESR iGuide para cada petición. Así, introdujeron en el Sistema de la ESR iGuide, de manera anónima, los datos de cada paciente, incluyendo las características demográficas, la indicación y los signos de alarma detectados en la historia clínica y en la exploración física.
A continuación, registraron la puntuación de adecuación para cada caso arrojada por el sistema de la ESR iGuide Y que oscilaba entre 9, en las peticiones muy recomendadas y 1 para las peticiones no recomendadas. En el caso de que la realización de un TC no estuviera contemplada en las recomendaciones de un caso, se le asignó una puntuación de 0.
Además, obtuvieron el nivel relativo de radiación para cada prueba, tanto para la más recomendada por la ESR iGuide como para la finalmente realizada.
Resultados:
La muestra final del estudio incluyó 278 exploraciones de TC.
La edad media de los pacientes fue de 59,05, predominando las mujeres. La mayoría de los TC realizados fueron de cráneo (63,67%) y, en menor medida, TC abdomino-pélvicos.
Los residentes fueron el grupo peticionario mayoritario, seguido de médicos especialistas, los cuales eran en su mayoría cirujanos generales, y en menor medida, internistas y médicos de urgencias. El turno de tarde fue en el que se realizaron la mayoría de estudios.
Los autores compararon la puntuación de adecuación de las peticiones en la muestra real con la puntuación recomendada por la ESR iGuide, siendo la media de la primera significativamente menor (6,62 vs 8,29), de un máximo de hasta 10 puntos.
En cuanto a la comparación del RRL, la media de radiación para la muestra estudiada fue significativamente superior a la recomendada por la ESR iGuide (3,23 vs 2,16).
También, transformaron las puntuaciones obtenidas a un código binario, en las que una puntuación de 7-9 tradujeron peticiones usualmente apropiadas y resultando que éstas supusieron el 70 % de los estudios analizados.
Por último, en un modelo de probabilidad, los autores analizaron los grupos de médicos que estaban más relacionados con peticiones “no usualmente apropiadas o inapropiadas” (puntuación inferior a 7), concluyendo que los médicos especialistas no quirúrgicos tuvieron 2,7 veces más riesgo de realizar este tipo de peticiones en comparación con los cirujanos, y 1,98 en comparación con un residente. La edad del peticionario no se relacionó con un mayor número de peticiones inadecuadas.
Discusión
En este apartado, los autores realizan un resumen de los resultados obtenidos, destacando el hecho de que el 30 % de las peticiones no tuvieron una indicación apropiada. Asimismo, resaltan que dicho número es similar a estudios previos, en los que se también incluían sistemas de ayuda a la toma de decisiones, pero no la ESR iGuide.
Valoración Personal:
De entrada, se trata de un artículo que trata sobre un tema que atrae mucho a los radiólogos, puesto que las peticiones inadecuadas son “nuestro pan de cada día”. Los autores realizan una buena descripción del problema y de las distintas alternativas de sistemas de ayuda a la toma de decisiones que existen.
En cuanto a la metodología, destaco lo acertado que supone reflejar en la investigación realizada cómo se calculó el tamaño muestral, sin embargo, creo que existen distintos sesgos de selección como puede ser el no limitarse a pacientes del departamento de urgencia e incluir a pacientes hospitalizados (los pacientes hospitalizados probablemente tienen más posibilidades de no tener un estudio normal, ya que muchas veces las peticiones por estos enfermos son controles patologías previamente diagnosticadas). En este sentido, tampoco se define si los estudios incluidos de pacientes hospitalizados tenían carácter urgente o no.
Por otro lado, creo que no se puede comparar las peticiones de un médico especialista clínico y de un cirujano en un estudio retrospectivo, ya que muchas veces los pacientes que ve el cirujano están previamente “filtrado” por los propios médicos clínicos y éstos suelen consultar a los cirujanos, mayormente, en pacientes con alta sospecha de patología quirúrgica urgente. También, en las peticiones de pacientes hospitalizados, muchas podrían ser de cirujanos buscando una complicación post-quirúrgica, con lo cual la probabilidad de que la prueba sea normal disminuye notablemente.
Por último, destacar la importancia de los sistemas de ayuda a la toma de decisiones en el futuro de la radiología, pues podrían ayudar a hacer más eficiente el sistema, a través de un uso razonable de los recursos y una disminución de la radiación ionizante innecesaria.
Ernesto Santana Suárez
Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Gran Canaria (R4).
cbseram.com 
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