Artículo original: Lee CC, Hwang JI, Chang KH, Lin YC, Chao CC, et all. Comparison of contrast-enhanced ultrasonography and MRI results obtained by expert and novice radiologists indicating short-term response after transarterial chemoembolisation for hepatocellular carcinoma. Clin Radiol. 2024 Jan;79(1):e73-e79.
DOI: 10.1016/j.crad.2023.09.015
Sociedad: Clinical Radiology (@ClinRadiology)
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: APASL (Asociación Asia-Pacífico para el Estudio del Hígado) CEUS (ecografía con contraste), CT (tomografía computarizada), cTACE (Quimioembolización transarterial convencional), HCC (carcinoma hepatocelular), RM (resonancia magnética), TACE (Quimioembolización transarterial).
Línea editorial del número: Clinical Radiology es la principal revista de The Royal College of Radiologists. Esta revista, tiene una publicación mensual, y publica tanto artículos originales como de revisión, y publicaciones online. Su número de enero está compuesto principalmente por artículos de revisión, destacando uno que trata sobre el valor del TC de coronarias en la valoración preoperatoria de disecciones tipo A de Stanford con afectación coronaria que recomiendo su lectura por resultados muy interesantes. Además este número incluye los protocolos de TC para ictus isquémicos y hemorrágicos y el valor de los parámetros espectrales de TC para predecir la eficacia de la quimioterapia neoadyuvante en el cáncer gástrico.
La revista no olvida una tema de actualidad, la inteligencia artificial, dedicando 4 artículos entre los que destacan la utilización de la inteligencia artificial en la clasificación automática de categorías BI-RADS y la utilización de la radiómica para la predicción de malignidad de los nódulos pulmonares en vidrio deslustrado.
Motivos para la selección: El carcinoma hepatocelular (HCC) es la neoplasia primaria hepática más común y el sexto tipo de cáncer más frecuente a nivel mundial. La TACE es un tratamiento locorregional eficaz para el HCC en la etapa intermedia, pero es importante evaluar la respuesta al tratamiento para identificar tumores residuales. Dado que el HCC es una enfermedad prevalente y que la TACE es un tratamiento común, es importante que los radiólogos estemos familiarizados con las nuevas alternativas de imagen para la evaluación post TACE. La CEUS es una opción segura, asequible, aunque no del todo conocida. En este contexto, seleccioné el artículo para ahondar más sobre esta nueva alternativa de imagen para la evaluación post TACE.
Resumen:
El carcinoma hepatocelular (HCC) es la neoplasia maligna primaria hepática más común y la sexta más frecuente en todo el mundo. La clasificación más utilizada para el tratamiento del HCC es el sistema de estadificación de la Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). Según este sistema, el HCC se clasifica en cuatro etapas: muy temprana, temprana, intermedia y avanzada. Los pacientes con enfermedad en etapa intermedia son candidatos frecuentes para la quimioembolización transarterial (TACE), el tratamiento más apropiado para esta etapa. La TACE convencional (cTACE) utilizando lipiodol en combinación con ablación por radiofrecuencia es el tratamiento más común. La evaluación radiológica post TACE tiene como objetivo identificar los tumores residuales de tal forma que si queda tumor viable, es necesario una reintervención temprana para prevenir la progresión del tumor. No obstante, la evaluación de tumor residual mediante TC o RM es difícil, sobre todo, si el lipiodol se retiene densamente dentro del tumor por los artefactos que produce. Por el contrario, la ecografía con contraste (CEUS) con Sonazoid (un agente de contraste) puede utilizarse para detectar y caracterizar tumores hepáticos que tiene la ventaja de su bajo coste, bajo riesgo de reacciones alérgicas y nefrotoxicidad asociadas con agentes de contraste TC/RM.
Material y métodos:
El estudio incluyó pacientes con menos de cinco HCC que habían recibido tratamiento de quimioembolización transarterial convencional (cTACE). Los HCC seleccionados fueron aquellos se podían ver claramente en la ecografía y aquellos con una o dos arterias nutricias que se podían superseleccionar mediante microcatéteres. Aquellos mayores de 10 cm, difíciles de evaluar mediante ecografía fueron excluidos.
La intervención TACE fue realizada por dos radiólogos intervencionistas expertos con 35 y 15 años de experiencia.
La CEUS con Sonazoid se realizó dentro de los 2 días después de la TACE en todos los pacientes incluidos en el estudio. La resonancia magnética con contraste dinámico se realizó dentro de 1 semana después de la TACE en fases arterial, portal, tardía y de equilibrio.
Para el estudio, se formaron dos grupos de radiólogos en este estudio. El Grupo 1 estaba formado por dos radiólogos intervencionistas con 35 y 15 años de experiencia en la subespecialidad y fueron los radiólogos intervencionistas que realizaron TACE en todos los pacientes. El Grupo 2 estaba formado por dos radiólogos intervencionistas con 3-4 años de experiencia en la realización de procedimientos de TACE de HCC e interpretación de imágenes de RM post-TACE; sin embargo, no tenían experiencia en la realización de CEUS ni en la lectura de imágenes de CEUS antes de este estudio, motivo por el cual se les requirió manejar varios casos de CEUS bajo supervisión antes de unirse a este estudio. Todos los radiólogos evaluaron las imágenes de CEUS y RM post-TACE de forma independiente.
Cada radiólogo evaluó las dos modalidades de imagen (CEUS y RM) para buscar evidencia de cualquier tumor viable residual y luego clasificó su confianza en su decisión utilizando una escala de cinco puntos. Los niveles de confianza se dividieron en: 1, no seguro ; 2, ligeramente confiado; 3, algo confiado; 4, confiado; y 5, completamente seguro.
El estudio incluyó 25 pacientes con 29 HCC. La edad de los pacientes fue de 41 a 82 años. Hubo 15 pacientes varones y 10 mujeres. El tamaño del tumor osciló entre 0,4 y 6,5 cm, con un promedio de 2,99 cm.
Resultados
El grupo 1 tuvo valores kappa más altos en la evaluación de todos los tamaños de tumores en las imágenes de CEUS en comparación con las imágenes de RM, y el grupo 2 tuvo valores kappa similares entre ambas técnicas.
En el subgrupo de pacientes con tumores de 3 cm, grupo 1 tuvo valores kappa más altos en la lectura de imágenes de CEUS en comparación con las imágenes de RM ; sin embargo, en los evaluadores del grupo 2, el valor kappa fue más bajo al evaluar las imágenes de CEUS en comparación con las imágenes de RM. En el subgrupo de pacientes con tumores de >3 cm, tanto el grupo 1 como el 2 tuvieron valores kappas altos.
Como conclusiones el estudio demostró que la CEUS podría ser una alternativa para la valoración de HCC entre 10-30 mm tratados con TACE. Además, si la lesión es inconclusa en TC o RM, CEUS se puede utilizar como herramienta de imagen secundaria para el diagnóstico de HCC. A diferencia de TC y RM, la deposición de Lipiodol causó menos artefactos en CEUS y sufrió menos interferencia por los cambios de hiperemia inducida por inflamación post-TACE.
Puntos fuertes y débiles del artículo / valoración personal:
- Positivos:
Proporciona información completa sobre las técnicas de imagen que se utilizan en la evaluación de HCC tras TACE, destacando las ventajas y limitaciones de cada técnica, así como las recomendaciones de las guías clínicas. El artículo, además, ahonda sobre una nueva modalidad, la CEUS, que ofrece buenos resultados en pacientes con HCC de tamaño intermedio (10-30 mm) por lo que debería de valorarse la implementación de esta técnica que es más costo-efectiva, con menor tasa de alergia y nefrotoxicidad asociada y más disponibilidad. Además, la CEUS se asocia con una menor tasa de artefactos que la RM, lo que puede facilitar la interpretación de las imágenes. Estos resultados son importantes porque podrían conducir a un cambio en el estándar de atención para la evaluación de la respuesta a la TACE en pacientes con HCC de tamaño intermedio.
En general, el estudio proporciona evidencia que apoya el uso de la CEUS como una alternativa a la RM para la evaluación de la respuesta a la TACE en pacientes con HCC de tamaño intermedio.
- Negativo:
El estudio presenta varias limitaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus resultados:
Tamaño muestral: El número de pacientes incluidos en el estudio es relativamente pequeño (25 pacientes en total), lo que puede haber causado sesgos en el análisis estadístico. Por ejemplo, un resultado incoherente obtenido, como un índice kappa mayor en el grupo 2 (radiólogos más jóvenes) que en el grupo 1 (radiólogos expertos) en la evaluación de imágenes con resonancia magnética, podría deberse a dicho sesgo.
Anonimización de los casos: A pesar de que ambos grupos revisaron las imágenes de forma anonimizada en el sistema PACS del centro, la completa anonimización de los casos no se ha conseguido. Esto se debe a que los miembros del grupo 1 fueron los propios que trataron previamente los HCC que después fueron a evaluar. Los miembros del grupo 2, en cambio, no habían intervenido en el procedimiento. Para evitar este sesgo, se debería haber seleccionado para los miembros del grupo 1 a radiólogos intervencionistas expertos que no hayan tratado esos casos. Otra opción sería haber incluido como motivo de exclusión a los HCC tratados por radiólogos que participen en el estudio.
Intervalo temporal entre las técnicas: Otra limitación del estudio es que ambas técnicas se realizaron con un espacio temporal de 5 días. Esto significa que no son completamente comparables, ya que la CEUS se realizó en el día +2 post TACE y la RM se realizó +7 días post TACE.Para poder comparar de forma más precisa las dos técnicas, sería necesario realizarlas en el mismo intervalo temporal.
Falta de comparación con la técnica gold standard: Finalmente, el estudio no ha comparado la ecografía con contraste con la técnica gold standard para la evaluación post TACE, que es la resonancia magnética realizada entre 6-8 semanas post TACE para que el realce hiperémico fruto de los cambios inflamatorios e hiperemia post embolización se reduzca. Además, reduce los artefactos causados por Lipiodol en TC. Para poder establecer conclusiones definitivas sobre la utilidad de la CEUS frente a la RM, sería necesario realizar un estudio comparativo con la técnica gold standard.
En resumen, el estudio presenta varias limitaciones que deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar sus resultados. Un tamaño muestral más grande, una completa anonimización de los casos y una comparación con la técnica gold standard serían necesarios para poder establecer conclusiones más sólidas. No obstante, pone el punto de partida a una nueva técnica de imagen para la valoración de los HCC, una enfermedad tan prevalente que los radiólogos debemos conocer las múltiples herramientas que existen para su valoración.
Hugo González González
Hospital 12 de Octubre (Madrid), R3
cbseram.com 
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