Importancia del papel de la TC de energía Dual para la evaluación de la patología genitourinaria en el servicio de urgencias

Artículo original: Chakravarti S, Uyeda JW. Expanding role of dual-energy CT for genitourinary tract assessment in the emergency department, from the AJR special series on emergency radiology.  American Journal of Roentgenology 2023, 221(6), 720–730.

DOI: 10.2214/AJR.22.27864 

Sociedad: American Roentgen Ray Society (@ARRS) 

Palabras clave: acute GU, adrenal lesión, DECT, GU trauma, renal lesion.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: DECT (dual-energy CT), ED (emergency department), GU (genitourinary), KeV (kiloelectron voltaje), VUE (virtual unenhanced), VMIs (virtual monoenergetic images), VNC (virtual noncontrast attenuation)

Línea editorial: American Journal of Roentgenology (AJR), revista asociada a la American Roentgen Ray Society, publica en su número de enero artículos variados, en su mayoría investigaciones y revisiones. El número de este mes se divide en varios bloques, destacando la radiología mamaria y la inteligencia artificial como los bloques que más artículos engloban. De todos los artículos me han llamado especialmente la atención dos, uno que compara la utilización de CT/CTA vs RM en paciente que acuden a urgencias por mareos y vértigos; y otro sobre los efectos, tanto locales como sistémicos, de los tratamientos con corticoides en el intervencionismo en musculoesquelético.

Motivos para la selección: se trata de un artículo de revisión muy interesante sobre la TC de energía dual, tecnología en auge y que debemos poco a poco introducirnos en ella ya que forma parte de nuestro proceso de formación como radiólogos. Además, se centra en resumir cuales son las principales indicaciones de la TC de energía dual en la patología genitourinaria de urgencias, comparando sus ventajas y desventajas frente a la utilización de la TC convencional. En vista de que actualmente en el hospital no contamos con dicha tecnología, he considerado pertinente seleccionar este artículo con el propósito de ampliar mi conocimiento en este campo, así como enfocarlo a la patología genitourinaria que estamos acostumbrados a ver en mi hospital en el ámbito de urgencias.

Resumen:

La tecnología de TC de energía dual (TCED) se está aplicando en un amplio espectro de indicaciones clínicas. Entre las ventajas del TCED encontramos la posibilidad de crear imágenes virtuales sin contraste, imágenes para materiales específicos, imágenes virtuales monoenergéticas incluyendo imágenes de baja y alta energía. Existen multitud de métodos para obtener energía dual como son el voltaje switching, dual source, dual layer o split-filter, que varían según el modelo de fabricación y la casa comercial.

Entre las múltiples indicaciones del TCED en abdomen y pelvis, el sistema genitourinario representa el área con mayor evidencia en cuanto a información útil obtenida con esta tecnología y que puede ser fundamental a la hora del manejo de la patología.

El artículo revisa las principales indicaciones del TCED en la patología genitourinaria en el ámbito de urgencias, destacando:

• Caracterización de litiasis: La TC es la técnica de elección para el diagnóstico de litiasis renal, si bien no permite determinar la composición de la litiasis. Debemos de tener en cuenta que la determinación de la composición de la litiasis es fundamental para realizar un tratamiento dirigido, ya que no se actúa igual frente a una litiasis de oxalato cálcico que frente a una de ácido úrico. Además, conocer la composición nos aporta información acerca de la posibilidad de recurrencia. La TCED no solo permite conocer la composición de la litiasis, sino que además es muy precisa, en algunas series casi al 100%, en diferenciar litiasis de ácido úrico frente a otras litiasis. Otra limitación de la TC convencional es que litiasis muy pequeñas pueden pasar desapercibidas en los protocolos de TC con contraste en fase venosa o nefrográfica. La TCED permite visualizar litiasis muy pequeñas gracias a las imágenes virtuales sin contraste que son obtenidas a partir de unos datos de contraste mejorados en fase única. Sin embargo, la interpretación de las imágenes de TCED puede tener errores cuando existen materiales alrededor de las litiasis que generan artefactos como son los stents. En los pacientes obesos existen también artefactos y ruido en la imagen que dificultan el post-procesado e interpretación de las imágenes.

• Caracterización de lesiones traumáticas y hemorragias: las lesiones traumáticas renales (contusiones y laceraciones) son frecuentes tanto en el trauma cerrado como en el penetrante. Ambas lesiones son fáciles de visualizar en la TC convencional como áreas de hipocaptación en el parénquima renal. Cuando las lesiones son sutiles/leves o la captación de contraste por el riñón está reducida (shock hemodinámico, lesión vascular o problemas en la inyección), el diagnóstico no es tan sencillo. Gracias a la TCED con imágenes selectivas de yodo o imágenes superpuesta de yodo e imágenes virtuales monoenergéticas de baja energía, aumentamos la detección y visibilidad del contraste yodado en vasos y órganos lo que permite incrementar la diferencia en la captación de contraste entre el parénquima renal sano frente al patológico. Además, la TCED con imágenes selectivas de yodo puede ayudar a diferenciar entre líquido libre perirrenal y hematomas frente a urinomas. La detección de sangrado activo en un contexto traumático es un importante predictor de tratamiento urgente. La TCED con imágenes virtuales sin contraste e imágenes de yodo superpuestas permite incrementar la detección y caracterización de sangrados. Además del contexto traumático, la TCED tiene indicaciones para sangrados retroperitoneal o sangrados procedentes de angiomiolipomas.

• Detección de lesiones sutiles: con el uso de imágenes monoenergéticas de baja energía e imágenes selectivas de yodo somos capaces de detectar lesiones sutiles como es el caso de las pielonefritis o áreas de infarto incipientes. La utilización de estas dos aplicaciones permite visualizar mejor las diferencias en la captación de contraste entre las áreas de parénquima respetado y las áreas de nefronía. También, permite identificar pequeños o sutiles tumores en el tracto urinario superior o en la vejiga.

• Caracterización de lesiones incidentales: el hallazgo incidental de masas en el sistema genitourinario es bastante común, particularmente en el riñón y en las glándulas suprarrenales. Muchas veces los diagnósticos son indeterminados, ya que la caracterización de las lesiones con una sola fase de TC convencional es difícil.  Por un lado, están las masas renales indeterminadas, las cuales en su gran mayoría suelen ser quistes benignos, no obstante, existe una pequeña representación de quistes potencialmente malignos o masas sólidas que debemos de tener en cuenta. Aquellos quistes renales hiperdensos (>30 UH), suelen ser indeterminados en una sola fase de TC convencional, planteando entonces el diagnóstico diferencial entre: masa sólida o quiste complejo con área sólida, quiste con contenido proteináceo/hemorrágico o pseudorrealce en un quiste simple. Las consecuencias de estos diagnósticos indeterminados son la realización de más estudios de TC multifásicos o de RM, seguimientos inapropiados de lesiones benignas e incrementos en los niveles de ansiedad de los pacientes. Múltiples estudios reflejan que con el uso de TCED combinando imágenes virtuales sin contraste junto a imágenes de superposición de yodo y técnicas de cuantificación de yodo, somos capaces de diferenciar entre quistes hiperdensos secundarios a hemorragia, contenido proteináceo o pseudorrealce frente a verdaderas masas renales. Por otro lado, están los adenomas suprarrenales, sin duda, la masa suprarrenal incidental más frecuente. El uso de TCED creando imágenes virtuales sin contraste permite caracterizar muchos de los adenomas indeterminados en TC convencional realizados con contraste en una sola fase. Además, se han utilizado otras aplicaciones en el TCED como la cuantificación de grasa obtenida a partir del análisis que descompone la materia, alcanzando en algunas series una sensibilidad del 96% y una especificidad del 100% en caracterizar las lesiones como adenomas benignos.

Otra indicación del uso de la TCED en la urgencia es un dolor pélvico agudo en el que la principal sospecha es la torsión ovárica/testicular o el infarto gonadal. La utilización de imágenes de superposición de yodo permite determinar si el flujo gonadal está preservado valorando como realza el parénquima. También puede ser utilizado para el diagnóstico de epididimitis o tumores testiculares.

El inconveniente de utilizar la TCED en la urgencia, es que no disponemos del tiempo suficiente para procesar e interpretar las imágenes e información que obtenemos y aportar los diagnósticos con la rapidez y eficiencia que implica la urgencia. Con el desarrollo de esta tecnología se han ido creando potentes softwares que procesan e interpretan las imágenes, siendo también capaces de adjuntar estos resultados a nuestro sistema PACS. Otro reto en la implantación del TCED en la urgencia es discernir qué información es útil y cuál es menos útil dentro de todos los datos adicionales disponibles una vez procesadas las imágenes.

Valoración personal: 

Sinceramente me parece un artículo sencillo de leer, no obstante, recomiendo que antes de empezar a leer el artículo se tenga algo de idea del funcionamiento básico de la TC de energía dual y sus diferentes aplicaciones, ya que si no es difícil de comprender al inicio. En cuanto a su contenido, es muy interesante las indicaciones que pueden tener en la patología genitourinaria de urgencias, así como de la cantidad de apuros que nos puede sacar en nuestro trabajo como radiólogos, sobre todo en el ámbito de la urgencia donde se requieren diagnósticos precisos.

Por otro lado, estoy de acuerdo con uno de los problemas que plantea el artículo. En todos los hospitales, el servicio de urgencias ya está lo suficientemente saturado como para tener que perder más tiempo en procesar los datos e imágenes, interpretar los resultados y dar nuestro diagnóstico. Por tanto, si en algún momento se dispone de esta tecnología en la urgencia, se necesita de un software potente que nos ahorre parte de este trabajo para así no demorar más nuestros diagnósticos.

Miguel Díez Román

Hospital Universitario 12 de octubre, Madrid, R3

diezromanm@gmail.com