Artículo original: Chen, J., Wu, X., Guo, J. et al. Characterization of the CT-based risk factors for concomitant patellofemoral instability in patients with anterior cruciate ligament injury. Eur Radiol. 2023;34: 250–259.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-023-10028-0
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR).
Palabras clave: Anterior cruciate ligament injuries, patella, nomograms
Abreviaturas y acrónimos utilizados: ANOVA (análisis de varianza ), IPF (inestabilidad patelofemoral), LCA (ligamento cruzado anterior), LCP (ligamento cruzado posterior), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada).
Línea editorial del número: European Radiology es una revista de publicación mensual asociada a la ESR (European Society of Radiology) que publica artículos originales de investigación, revisiones, artículos de opinión y comunicaciones cortas. En su último volumen número 34, recoge un total de 85 artículos, clasificados por especialidad, técnica de imagen, disponiendo además de una categoría específica para los artículos destinados a “informática de imágenes e inteligencia artificial”. Dispone de varios artículos interesantes, como son “Revascularización endovascular de la isquemia crítica de extremidades: el papel del bloqueo del nervio ciático poplíteo guiado por ultrasonido para el manejo del dolor procedimental” en el cual se investiga la eficacia y seguridad de dicha técnica para manejar el dolor durante el tratamiento endovascular en 111 pacientes, demostrando una eficacia en el 96% de los casos; recomendando su uso por radiólogos intervencionistas. En el área musculoesquelética destaco dos artículos, uno de ellos será el que analizaremos en esta revisión, y el otro es un estudio prospectivo de 100 pacientes con tendinopatía del manguito rotador que demostró que no hay correlación entre la bursitis subacromial y la eficacia de la inyección de corticosteroides guiada por ultrasonido, ya que observó que la presencia de bursitis subacromial no influyó en la mejora del dolor o la función a los 3 meses post-inyección; por tanto, la búsqueda de signos de bursitis no es relevante para decidir la realización de la inyección. Por último, comparto por su practicidad este artículo ”Imagen por RM de la enfermedad del sinus pilonidal: concordancia interobservador y consejos prácticos para la elaboración de informes de RM” que destaca la utilidad de la RM preoperatoria para delinear las extensiones y ramificaciones de la enfermedad del sinus pilonidal con mayor precisión.
Motivos para la selección: La subestimación de la IPF concomitante en pacientes con lesión del LCA siempre ha sido un tema relevante; sin embargo, las características de la lesión combinada no se reconocen bien. Este artículo se centra en establecer relación entre la lesión del LCA y el IPF, destacando la importancia de identificar factores de riesgo radiológicos específicos mediante TC. Utilizando análisis estadísticos, identificaron cinco factores de riesgo clave que contribuyen significativamente a la IPF como son: la proporción del cóndilo femoral lateral, la subluxación tibial anterior medial, el ángulo del platillo tibial posterior medial, la inclinación lateral de la patela y la profundidad troclear. Con ello, desarrollaron un nomograma para predecir la inestabilidad patelofemoral, demostrando una buena capacidad de discriminación y calibración. Sin duda, una herramienta útil para la evaluación clínica y potencial mejora en las estrategias de tratamiento para pacientes afectados.
Resumen:
Introducción:
La lesión del LCA representa más del 50% de los trastornos de rodilla relacionados con el deporte y el 80% de los pacientes optan por cirugía de reconstrucción. No obstante, a pesar de las reconstrucciones del LCA, un alto porcentaje de pacientes desarrollan osteoartritis de la articulación patelofemoral y sufren de dolor anterior de rodilla y limitaciones funcionales. La IPF concomitante es una causa predominante, pero se infradiagnostica. En este estudio se busca caracterizar las lesiones combinadas y determinar los factores de riesgo radiográficos para la IPF en pacientes con lesiones del LCA, considerando la displasia troclear femoral como un factor de riesgo significativo.
Método y población de estudio:
La investigación fue con carácter retrospectivo en pacientes de 15 a 45 años, los cuales fueron agrupados en tres grupos: lesión combinada de LCA e IPF, lesión aislada de LCA, y un grupo de control sin lesiones. Se utilizaron datos clínicos e imágenes de TC, excluyendo aquellas de baja calidad. Los pacientes con lesiones combinadas fueron diagnosticados mediante exámenes físicos, clínicos y radiológicos; se sometieron a reconstrucción del LCA y estabilización patelofemoral. Se excluyeron pacientes con historiales de dislocación patelar, osteoartritis severa, lesiones de LCP, deformidades graves, cirugías previas de rodilla, o inmadurez esquelética.
Medidas:
Se evaluaron 15 parámetros radiológicos mediante TC y análisis con RadiAnt DICOM Viewer. Se midieron aspectos clave como la anchura de la escotadura femoral en planos coronal y axial, la relación del cóndilo femoral lateral, la profundidad y la inclinación troclear lateral, así como ángulos y subluxaciones tibiales. Además, se evaluaron parámetros patelares como la altura patelar y la inclinación lateral, junto con la distancia entre el tubérculo tibial y la ranura troclear. De todas estas mediciones, destaca la evaluación de la distancia entre el tubérculo tibial y la ranura troclear, midiendo la lateralización del tubérculo tibial y la medialización de la ranura troclear, fundamentales para entender la dinámica patelofemoral y el riesgo de inestabilidad. La fiabilidad de las mediciones se aseguró a través del coeficiente de correlación intraclase, con valores ≥ 0.75 considerados como buenos.
Análisis estadístico:
El análisis estadístico incluyó ANOVA para comparar mediciones entre grupos y regresión logística para identificar factores de riesgo. Se utilizó un nomograma para representar gráficamente los factores de riesgo significativos. La validación del modelo predictivo se realizó mediante el índice de concordancia de Harrell (índice C) y la curva de calibración para evaluar la precisión. Además, se efectuó un análisis de curva de decisión para determinar la utilidad del modelo en diferentes probabilidades de umbral. La significancia estadística se estableció en p < 0.05.
Resultados:
Se evaluaron 498 pacientes, pero sólo 204 fueron incluidos en el estudio, dividiéndolos en los tres grupos descritos previamente. Mediante regresión logística y ANOVA, se identificaron cinco factores de riesgo significativos para la IPF en pacientes con lesión de LCA: la relación del cóndilo femoral lateral, la profundidad troclear, el ángulo del platillo tibial posterior medial, la subluxación anterior tibial medial y la inclinación lateral de la patela. Un nomograma basado en estos factores demostró buena discriminación y acuerdo entre la predicción y la observación, validado por un índice C de 0.802, indicando una herramienta útil para predecir la IPF en estos pacientes.
Discusión y limitaciones:
La identificación de esos cinco factores de riesgo radiológicos descritos para la IPF es relevante en pacientes con lesión del LCA. Por otro lado, es importante valorar la displasia troclear dado su impacto en el dolor anterior de la rodilla después de la reconstrucción del LCA. Se recomiendan protocolos de intervención específicos para esta población, con el fin de mitigar el dolor y las limitaciones físicas postoperatorias. Además, se sugiere la realización de estudios biodinámicos adicionales para comprender mejor cómo estos factores de riesgo afectan la cinemática conjunta tibiofemoral y patelofemoral.
Entre las limitaciones del estudio nos encontramos la inclusión de sólo pacientes con rodillas no lesionadas asintomáticas en el grupo de control, la falta de discusión sobre intervenciones dirigidas para la IPF en pacientes con lesión del LCA; así como la necesidad de más estudios para determinar intervenciones precisas y las indicaciones quirúrgicas. Por otro lado, se requieren estudios adicionales para clarificar el mecanismo subyacente de lesiones concurrentes del LCA e IPF.
Valoración personal:
La identificación de los factores de riesgo radiológicos, concretamente tomográficos, para la IPF en pacientes con lesiones del LCA ha sido el objetivo principal de este estudio. Su correcto diagnóstico supondría un gran impacto en el tratamiento y recuperación de pacientes con lesión combinada.
Dentro de los aspectos positivos nos encontramos el desarrollo del normograma que, tras sus buenos resultados estadísticos, puede ser una herramienta útil y práctica para predecir la IPF, pudiendo guiar en las decisiones clínicas hacia intervenciones más personalizadas y efectivas. Por otro lado, se recomienda al lector visualizar las figuras del artículo, en concreto las del apartado de mediciones, ya que transmiten la información de forma clara y concisa, pudiendo ser reproducibles por el radiólogo.
En relación a las limitaciones de la investigación, la ausencia de una discusión detallada sobre el mecanismo de lesión subyacente y la relación entre la lesión del LCA con la IPF deja un vacío que podría ser clave para comprender completamente la etiología de la condición y mejorar las estrategias de prevención y tratamiento. Por otro lado, se necesita de estudios adicionales con un grupo control más representativo.
En conclusión, el enfoque metodológico presentado y los hallazgos resultantes subrayan la relevancia clínica de este estudio, proporcionando una base sólida para futuras investigaciones y aplicaciones prácticas para pacientes con lesión combinada de LCA e IPF. La intervención dirigida a ambas patologías podría generar una reducción del dolor anterior de rodilla y limitación funcional en pacientes postoperados exclusivamente del LCA, con el gran impacto positivo que tendría en la fase de recuperación de estos pacientes.
Tania Marlem Chico González
Hospital Universitario de Canarias, Tenerife, R4.
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