Artículo original: Puthuran M, Gravino G, Babatola F, Pullicino R, Masri S, Biswas S, Chapot R, Chandran A. Primary endovascular embolisation of intracranial arteriovenous malformations (AVM)-UK single centre experience. Neuroradiology. 2024; Feb;66(2):227-236.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00234-023-03258-y
Sociedad: European Society of Neuroradiology
Palabras clave: malformación arteriovenosa, tratamiento endovascular, embolización.
Abreviaturas: ACV: accidente cerebrovascular; MAV: malformación arteriovenosa; PAS: presión arterial sistólica; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
Línea editorial del número: Neuroradiology es la revista oficial de la Sociedad Europea de Neurorradiología, la Sociedad Japonesa de Neurorradiología y más de 20 sociedades nacionales de Neurorradiología. El objetivo de esta revista es cubrir todos los aspectos de la neurorradiología a nivel cerebral, de la columna vertebral (centrándose en aspectos raquimedulares) y la base del cráneo de adultos y niños, desde un punto de vista multidisciplinar (anatómico, diagnóstico, clínico e intervencionista). La publicación de esta revista es mensual.
En el número de febrero se han publicado un total de 15 artículos entre los que se encuentran interesantes publicaciones sobre neurorradiología diagnóstica como el titulado “The cortical high-flow sign of oligodendroglioma, IDH-mutant and 1p/19q-codeleted: comparison between arterial spin labeling and dynamic susceptibility contrast methods”, donde se ha encontrado que los oligodendrogliomas que presentan una mutación en el gen IDH y una co-deleción 1p19q están asociados con un fenómeno conocido como «alto flujo cortical», detectado mediante técnicas de perfusión ASL en resonancia magnética. En publicaciones sobre neuroimagen avanzada destaca el artículo chino con el siguiente título: “Distinctive cortical morphological patterns in primary trigeminal neuralgia: a cross-sectional clinical study”, que abre una línea de investigación sobre patrones morfológicos corticales en la neuralgia primaria del trigémino. En cuanto a las publicaciones sobre neurorradiología intervencionista destacan dos artículos, el primero, titulado “Clinical consequence of vessel perforations during endovascular treatment of acute ischemic stroke”, aporta interesantes resultados sobre las complicaciones que ocurren al producirse perforaciones neurovasculares durante las trombectomías en ACVs agudos. El segundo artículo que se destaca en el número de febrero es el elegido para su revisión.
Motivos para la selección: el tratamiento de las MAVs ha evolucionado de forma importante en los últimos años, principalmente debido a la potenciación de las intervenciones endovasculares. Esto ha condicionado que sea el tratamiento de primera elección en hospitales de referencia como es en el Centro Walton de Neurología y Neurocirugía de Liverpool, hospital en donde se ha realizado el estudio del artículo. Muchos hospitales comienzan a tener más experiencia con los tratamientos neurointervencionistas de las MAVs, acompañado de importantes avances tecnológicos como los accesos con catéteres y microcatéteres o productos de embolización.
Este artículo es un ejemplo de cómo la embolización de las MAVs por vía endovascular, con los resultados que presenta y con el esperable avance en cuanto a técnicas y tecnología, puede llegar a ser el tratamiento de elección en la mayoría de los hospitales, dejando la neurocirugía y la radiocirugía como tratamientos residuales de las malformaciones vasculares cerebrales.
Resumen:
El tratamiento de las MAVs ha ido avanzando y modificándose con el paso de los años. Desde los años 80, poco a poco la neurorradiología intervencionista ha ido evolucionando, tanto a nivel de la experiencia de los médicos, como a nivel tecnológico. Debido a este avance, con el paso de los años el tratamiento endovascular de las MAVs ha pasado a ser un tratamiento definitivo y no sólo complementario, llegando al punto en el que nos encontramos actualmente, en donde en centros de referencia y con experiencia suficiente, el tratamiento endovascular de las MAVs ha llegado a ser el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes, restando importancia y frecuencia a los tratamientos quirúrgicos o radioquirúrgicos.
El presente estudio engloba una serie de casos que recogen todas las MAVs embolizadas mediante procedimientos endovasculares desde enero del 2017 hasta junio del 2022 de forma primaria, en el Centro de Walton de Neurología y Neurocirugía en Liverpool. El total de MAVs diagnosticadas en ese tiempo fueron 168. Mediante un comité multidisciplinario se decidió que un total de 69 (41.1%) fueran a tratamiento endovascular primario; 35 pacientes actitud conservadora; 33 fueron a radiocirugía y 24 pacientes a neurocirugía abierta. En los pacientes elegidos para tratamiento endovascular primario únicamente se desestimó posteriormente un paciente, por lo que la muestra de pacientes con MAVs embolizadas en ese tiempo es de 68.
Las características más destacables que llevaron al comité multidisciplinario a elegir el tratamiento endovascular como tratamiento de elección fueron las siguientes:
- Localización: superficial y fuera de áreas elocuentes*.
- Tamaño: cuanto más pequeña es una MAV, más favorable a priori para el tratamiento endovascular, fundamentalmente las de ❤ cm.
- Vasos sanguíneos de alimentación o drenaje: un número bajo de arterias eferentes, con gran diámetro y un drenaje venoso superficial.
- Bajo grado en la clasificación de Spetzler – Martin**: si bien era una clasificación para predicción de complicaciones del tratamiento quirúrgico, también se ha asociado a resultados de los tratamientos endovasculares.
- Morfología: el tratamiento es más favorable para MAVs fistulosas y con compartimento único.
- Estado de rotura: se piensa que es más probable embolizar completamente MAVs rotas.
* La elocuencia en contexto de una malformación arteriovenosa se basa en la función del cerebro circundante. Se encontrarán en áreas de elocuencia las lesiones localizadas en la corteza sensoriomotora, las áreas del lenguaje, la corteza visual, el hipotálamo, la cápsula interna, el tronco encefálico, los pedúnculos cerebelosos y los núcleos cerebelosos profundos.
** La clasificación Spetzler – Martin tiene en cuenta el tamaño, la localización y el drenaje venoso de la malformación. A mayor tamaño, localización en áreas elocuentes y drenajes venosos a venas profundas, mayor puntuación, y por ende, mayor riesgo quirúrgico.
Procedimiento intervencionista
El tratamiento endovascular de las MAVs suele ser de larga duración y complejo por lo que las intervenciones se realizaron bajo anestesia. Se utilizaron múltiples agentes líquidos de embolización: Colas Histoacryl (B.Braun) o Glubran 2 (GEM SRL) diluido con Lipiodol (Guerbet) (16-50%), Ónix (Medtronic), Calamar (12 o 18) (Báltico) y PHIL (25% estándar o 25% de baja viscosidad) (Microvention).
Para la liberación de los materiales embolizantes hay diversas técnicas, aunque la técnica que más se utilizó para la cohorte de pacientes estudiada fue la técnica de olla a presión, que permite así la embolización controlada y evita el reflujo del agente embolizante. Para los casos en los que los pedículos arteriales no estaban accesibles, se utilizó un abordaje venoso.
Se tuvo cuidado de no comprometer las ramas venosas de drenaje a menos que todo el nidus fuera completamente ocluido. Durante los procedimientos, la PAS se mantuvo en torno a 100 mmHg. Cuando se empleó un abordaje venoso, la PAS se redujo a 60-80 mmHg sólo durante la inyección del agente embólico. Este control riguroso tiene el objetivo de disminuir el flujo sanguíneo que se opone al flujo de la inyección, permitiendo así que el material embolizante penetre en profundidad dentro de las MAVs. Este control de tensiones también se ha correlacionado con la disminución del riesgo de hemorragia en caso de oclusión de las venas de drenaje de forma prematura.
Resultados del estudio
Se analizaron un total de 68 procedimientos realizados mediante tratamiento endovascular, que corresponden a 66 pacientes, puesto que un único paciente necesitó tres embolizaciones consecutivas para excluir la MAVs y cerrar el nidus de forma completa. Las ubicaciones de las MAVs fueron diversas, predominando la localización parieto-occipital con 23 MAVs, seguida de los lóbulos frontales con 18, cerebelosa con 11 y temporal con 10. Es interesante detallar que prácticamente la totalidad de las MAVs presentaron un grado I, II o III de la clasificación de Spetzler – Martin; siendo 19 casos grado I, 34 casos grado 2, 14 casos grado III y únicamente 1 caso grado IV. No se realizó ningún tratamiento endovascular a MAVs grado V.
El diagnóstico de los pacientes se realizó debido a su presentación clínica en 53 pacientes. En 44 pacientes se diagnosticó la MAV debido a una hemorragia aguda, en 3 pacientes la MAV debutó con convulsiones, 4 pacientes presentaban dolores de cabeza, 3 pacientes síntomas visuales y un paciente neuralgia del trigémino. Como vemos la presentación clínica de las MAVs es muy variable, fundamentalmente debido al área donde se ubican. En 13 pacientes las MAVs fueron un hallazgo incidental.
El tratamiento endovascular fue más homogéneo, utilizando un enfoque endovascular arterial en la mayoría de los pacientes (50 pacientes – 73,5%). Únicamente se utilizó el abordaje venoso en 5 pacientes (7,4%) y combinado en 13 pacientes (19,1%).
Esta serie de pacientes con MAVs intervenidas mediante tratamiento endovascular es la primera publicada en el Reino Unido y presenta una tasa de obliteración de las MAVs del 95,6%. El cierre completo se aproxima a los mejores resultados publicados a nivel internacional, comparando los resultados con los estudios a nivel mundial en donde el rango de cierre completo de MAVs grado I-III de Spetzler – Martin es de entre el 87,7% y el 98,6%. También se comparó el estudio con los resultados publicados de series de casos con cirugía abierta en MAVs grado I-II de Spetzler – Martin.
Centrándonos en las complicaciones peri y postoperatorias de los pacientes, el estudio divide las complicaciones en pacientes con ruptura aguda de la MAV y pacientes con MAV no complicada:
– MAVs complicadas con rotura: el deterioro funcional de este grupo de pacientes fue del 13,6%. Otras complicaciones en estos pacientes fueron la hemorragia postoperatoria, infartos o roturas arteriales o venosas contenidas durante el procedimiento endovascular. Uno de los pacientes falleció en el postoperatorio probablemente debido al cuadro hemorrágico cerebral y no al tratamiento endovascular.
– MAVs no complicadas: la tasa de deterioro funcional secundaria a complicaciones fue del 4,2%. En este grupo de pacientes las complicaciones más reseñables fueron la ruptura controlada arterial intraoperatoria y la hemorragia postoperatoria.
Muchas de las complicaciones descritas como las roturas arteriales o venosas contenidas durante los procedimientos, fueron asintomáticas y no condujeron a un empeoramiento del resultado funcional del paciente. Una única hemorragia postoperatoria requirió cirugía abierta para la evacuación del hematoma y así aliviar el efecto masa. Todas las demás complicaciones se manejaron de forma asintomática.
Conclusiones
Las MAVs que se estudiaron en el Centro de Walton de Neurología y Neurocirugía en Liverpool en su mayoría se trataron mediante intervención endovascular, haciendo así evidente la progresiva disminución de intervenciones mediante cirugía abierta y radiocirugía a expensas del auge de estos tratamientos endovasculares.
La obliteración completa de las malformaciones fue del 95.6%, dato que encaja en los mejores resultados publicados sobre series de pacientes a nivel internacional, teniendo una tasa de complicaciones no muy elevada. Estos datos apoyan este tratamiento como posibilidad de ser el tratamiento de elección para este tipo de afecciones. Hay una creciente evidencia en la literatura que apoya esta afirmación.
Limitaciones
El estudio es retrospectivo y en un solo centro, por lo tanto, tiene unas limitaciones inherentes a este tipo de estudios, como la falta de generalización. Otro tipo de limitación es que existe una única MAV con grado IV según la clasificación de Spetzler – Martin y no hay ninguna MAV grado V, por lo que los resultados logrados en el estudio no se pueden generalizar a todas las MAVs.
Valoración personal:
El presente artículo ofrece una información muy valiosa sobre el camino que está tomando el tratamiento endovascular en las malformaciones arteriovenosas cerebrales. Las tasas de oclusión completa que aporta esta intervención junto con la eficacia, seguridad y baja tasa de complicaciones hacen que cada vez más se decida realizar este tratamiento en vez de la cirugía abierta o la radiocirugía.
Es cierto que el problema más importante hoy en día el mundo de las MAVs es la ausencia de criterios para la selección del mejor tratamiento, ya que dificulta a los comités multidisciplinarios la elección o la puesta en acuerdo a la hora de intervenir este tipo de malformaciones vasculares, y al final lleva a que el servicio con más experiencia sea el que realice la mayoría de las intervenciones, aunque no sea el mejor tratamiento para dicha malformación.
En mi opinión creo que unos criterios específicos para centros de referencia inicialmente, conseguirían homogeneizar el tratamiento de las MAVs y permitirían a centros con neurorradiología intervencionista ir ganando experiencia en este tipo de patología, puesto que los datos que arroja el artículo y las referencias de artículos similares previamente publicados, orientan a que el tratamiento endovascular de las MAVs será, más pronto que tarde, el tratamiento de referencia y de elección en la mayoría de malformaciones vasculares.
Guillermo Santabrígida Oreja.
Hospital Universitario de Salamanca, R2.
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