Hiperintensidad en secuencia FLAIR del LCR en el espacio subaracnoideo: diagnósticos diferenciales

Artículo original: Artículo del residente: Hiperintensidad en secuencia FLAIR del LCR en el espacio subaracnoideo: diagnósticos diferenciales. FLAIR hyperintensity in the subarachnoid space: Main DifferentialS.

DOI: 10.1016/j.rx.2022.01.014.

Sociedad: Sociedad: Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM).

Palabras clave: Espacio subaracnoideo, Hiperintensidad, Secuencia FLAIR, Líquido cefalorraquídeo, Resonancia magnética.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Resonancia Magnética (RM), FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery), LCR (Líquido Cefalorraquídeo), ESA (Espacio Subaracnoideo), diffusion-weighted imaging (DWI).

Línea editorial: Radiología, fundada en 1912, es el órgano de expresión científica oficial de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM). Radiología, de periodicidad bimestral, publica dos ediciones una en español y otra en inglés. En esta ocasión se trata del Volumen 66, número 1, Enero-Febrero 2024. La Revista está indexada entre otras en: Emerging Sources, Citation Index (Thomson Reuters), Medline, Scopus y EMBASE/Excerpta Médica. Factor de Impacto 2022: 1,3.  

Motivos para la selección:  La Resonancia Magnética (RM) es una técnica diagnóstica que presenta múltiples secuencias de complejidad variable, sobre todo para los  más noveles.  A través de este artículo quería desglosar  la secuencia FLAIR para la valoración del espacio subaracnoideo, que forma parte de la mayoría de protocolos básicos  diagnósticos de resonancia magnética cerebral, de cara a facilitar su  lectura y evitar los errores diagnósticos. Son varias las condiciones no patológicas que pueden constituir una potencial fuente de errores diagnósticos. En el marco de  hallazgos por RM de patología del Sistema Nervioso central, también recomiendo, del número  actual de la Revista Radiología, el artículo “Lesiones inflamatorias del troncoencéfalo: claves diagnósticas en RM”. 

Resumen: La secuencia fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) es una secuencia de inversión-recuperación que permite una supresión de la señal del líquido cefalorraquídeo, lo que facilita la detección de enfermedad que afecta al espacio subaracnoideo (ESA).   Es particularmente útil para distinguir lesiones leptomeníngeas y estructuras vasculares, especialmente en el contexto de meningitis o carcinomatosis leptomeníngea. Las causas de la hiperintensidad del líquido cefalorraquídeo en FLAIR se dividen en patológicas y las debidas a artefactos.

Causas patológicas: En términos generales, la señal de LCR en esta secuencia no se verá suprimida cuando en el LCR exista otro tipo de sustancia o estructura (material proteico, hematíes, células inflamatorias o tumorales, flujo vascular enlentecido en vasos ectásicos, entre otras causas). Ello condiciona una prolongación del tiempo de relajación T2 o un acortamiento del tiempo de relajación T1, con la consiguiente hiperintensidad en esta secuencia.Entre las causas patológicas se incluyen:

• Cefalea de HaNDL (Headache and Neurologic Deficits with cerebrospinal fluid Lymphocytosis): Además de edema cerebral focal y hipoperfusión en regiones temporo-occipitales, puede haber áreas de hiperintensidad en la secuencia FLAIR en el ESA. La disminución de la señal venosa en el hemisferio sintomático demostrada en las secuencias de susceptibilidad magnética, es de utilidad en el diagnóstico diferencial con la migraña con aura, que muestra una prominencia de las estructuras venosas en esta secuencia.
• Meningitis: Algunas características en imagen son: Inflamación leptomeníngea  en forma de captación de contraste nodular o lineal y focal o difusa en el ESA en secuencias postcontraste FLAIR 3D y T1 ; áreas de hiperintensidad en la secuencia FLAIR o diffusion-weighted imaging (DWI) en el ESA, resultado del  aumento de celularidad; cerebritis  y desarrollo de colecciones intraaxiales (absceso cerebral) o extraaxiales (empiema). 
• Enfermedad de Moyamoya: Las pruebas de imagen revelan las estenosis vasculares y atrofia cerebral generalizada, así como infartos en territorios frontera por mecanismo hemodinámico secundario a las estenosis. La neovascularización cerebral condiciona el  “Signo de la hiedra” (80% de los pacientes con sintomatología y el 30% de los asintomáticos): hiperintensidad serpenteante en los surcos en la secuencia FLAIR  y en las secuencias T1 con contraste debido al flujo enlentecido que existe en las colaterales piales ingurgitadas, que, desde regiones menos afectadas, intentan irrigar el territorio hipoperfundido. Otros signos son la aparición de venas medulares prominentes y pequeños focos de microsangrado en regiones profundas y arterias colaterales transdurales desde las ramas de la arteria meníngea media.
• Malformación venosa leptomeníngea (MVL): La MVL es una displasia malformativa vascular de venas superficiales que muestran un flujo enlentecido.  El signo directo más específico es el realce giral fino en las secuencias T1 con gadolinio (no siempre presente). Otros hallazgos indirectos son: hiperintensidad en la secuencia FLAIR en los surcos de la convexidad; inversión de los valores de intensidad en la sustancia blanca subyacente tanto en secuencias en T1 como T2; plexos coroideos hipertróficos; y malformación vascular venosa retiniana que puede provocar glaucoma. Con el avance de la enfermedad, se observa una disminución de la captación leptomeníngea y aumento de la atrofia del hemisferio afecto; calcificaciones girales en «vías de tren» subyacentes a la localización de las MVL (mejor valoradas por TC); y aparición de fenómenos de oclusión venosa, trombosis y robo vascular que favorecen la aparición de gliosis y encefalomalacia parenquimatosa.
• Hemorragia subaracnoidea: La TC y angiografía por TC son las modalidades de elección, sin embargo la secuencia FLAIR presenta una mayor sensibilidad, que la TC, especialmente en la fase subaguda y en lugares de difícil valoración por TC (fosa posterior). Los productos de degradación de la hemoglobina condicionan artefactos de susceptibilidad en las secuencias eco de gradiente T2 y secuencias de susceptibilidad magnética que ayudan a caracterizar focos de HSA crónica (hemosiderosis superficial).
• Carcinomatosis leptomeníngea: Las pruebas de imagen son fundamentales para su detección, ya que se trata de pacientes asintomáticos y que la citología de LCR tiene un porcentaje elevado de falsos negativos. Los hallazgos principales son: Hiperintensidad en la secuencia FLAIR y en DWI con valores bajos de ADC en el ESA; engrosamiento nodular o lineal, focal o difuso de las leptomeninges, que se manifestará en secuencias T1 y 3D FLAIR tras la administración de contraste intravenoso,  que ayuda a diferenciar entre una verdadera captación patológica de contraste o un realce de una estructura vascular pial; hidrocefalia arreabsortiva. 
• Tumor glioneuronal difuso leptomeníngeo (TGDL): Es una entidad muy rara y de muy mal pronóstico que se define por la proliferación neoplásica  de células de aspecto oligodendroglial localizada en las meninges. Su diagnóstico pre mortem es difícil y  es importante conocer sus manifestaciones en la RM: Realce leptomeníngeo en secuencias con contraste particularmente en las cisternas de la base con extensión a la superficie cerebral y de la médula espinal; hiperintensidad de señal focal o difusa en secuencia FLAIR del ESA; numerosos milimétricos quistes subpiales en superficie inferior de lóbulos temporales y frontales, fosa posterior y médula espinal; e hidrocefalia arreabsortiva junto con signos de hipertensión intracraneal.
• Gliomatosis leptomeníngea: Consiste en la infiltración por contigüidad de las meninges por células tumorales gliales desde un tumor primario del SNC y en pocos pacientes plantea problemas de diagnóstico diferencial.
• Linfomatosis leptomeníngea: Los síndromes linfoproliferativos también pueden afectar a las cubiertas meníngeas de forma primaria o secundaria bien por contigüidad o por diseminación hematógena. Sus manifestaciones en imagen son superponibles a otros procesos neoplásicos que afectan a las leptomeninges.

Entre las causas no patológicas, principalmente artefactos, se incluyen:

• Pulsatilidad del LCR: El flujo pulsátil de LCR condiciona el aflujo de protones que no han recibido el pulso de inversión, con el consiguiente fracaso en la anulación de la señal del LCR. Este artefacto es frecuente en las cisternas de la base y en el tercer y cuarto ventrículos, y menos común en los surcos de la convexidad donde el flujo del LCR está disminuido.
• Susceptibilidad magnética: artefactos por cuerpos extraños metálicos o estructuras óseas que condicionan artefactos de susceptibilidad magnética en forma de hiperintensidad en secuencias convencionales FLAIR como una marcada y más extensa hipointensidad que dificultan la valoración de estructuras adyacentes.
• Oxigenoterapia: aumento de la señal del LCR en FLAIR debido al efecto paramagnético del oxígeno. A mayores fracciones de oxígeno inspirado (FiO2), aumentará la tensión de oxígeno en sangre y subsecuentemente la difusión al LCR y subsecuentemente la hiperintensidad de señal.
• Pulsatilidad vascular: La pulsatilidad de los vasos intracraneales puede generar artefactos de movimiento, visualizando imágenes espectrales bien definidas que se proyectan sobre el LCR y las estructuras anatómicas vecinas en forma de una hiperintensidad que simula el tamaño, forma y alineación del vaso responsable, y que podría confundirse con enfermedad en el LCR.

Valoración personal: 

El artículo ha sido redactado de forma clara enumerando los diferentes hallazgos por imagen que podemos encontrar en cada una de las patologías, siendo muy interesante para residentes de cara a entender el comportamiento de las lesiones en el espacio subaracnoideo en la secuencia FLAIR. El radiólogo debe conocer a la hora de interpretar la secuencia FLAIR que se puede encontrar con numerosas entidades, tanto patológicas como artefactuales, con distinta repercusión clínica. 

Martín Santamaria Boado

Hospital Universitario de Cruces, R1

martinsanta98@gmail.com