Artículo original: Paspulati, RJ. Chronic Pelvic Pain: Role of Imaging in the Diagnosis and Management. Semin Ultrasound CT MRI. 2023; 44(6), 501–510.
Doi: https://doi.org/10.1053/j.sult.2023.10.006
Palabras clave: N/A
Abreviaturas y acrónimos utilizados: DPC (dolor pélvico crónico), RM (resonancia magnética), TC (tomografía computerizada), USTV (ultrasonografía transvaginal), EIP (enfermedad inflamatoria pélvica), GI (gastrointestinal), CI (cistitis intersticial), SII (síndrome de intestino irritable).
Línea editorial del número: Seminars in Ultrasound, CT and MRI, es una revista de publicación bimensual que contiene artículos de diferentes subespecialidades radiológicas y en la que se publican nuevos conceptos y hallazgos científicos directamente aplicables en la práctica clínica diaria. Cada número de esta revista está centrado en un tema específico que va desarrollándose en diferentes artículos. El último número trata sobre el manejo de las enfermedades ginecológicas a partir de la imagen basada en los síntomas y hace un amplio abordaje de la patología ginecológica desde el punto de vista clínico-radiológico haciendo hincapié en los principales motivos de consulta ginecológica y el rol de la imagen en estos.
Motivos para la selección:
He elegido la revisión de este artículo ya que el dolor pélvico crónico es una condición que genera un gran impacto sobre la calidad de vida de la mujer, donde una buena comunicación médico-paciente así como un buen examen físico y de imagen son indispensables. Este artículo resume de manera transversal diferentes causas de dolor pélvico crónico centrándose en la sintomatología y el papel de la imagen de una manera clara y bien desarrollada. Como residente de primer año, este artículo reúne conceptos básicos e indispensables para mi rotación en radiología genitourinaria.
Resumen:
El dolor pélvico crónico (DPC) es una condición persistente y discapacitante, que se da principalmente en mujeres premenopáusicas y es diagnosticado tras 6 meses de dolor pélvico continuo o intermitente. Presenta múltiples causas, tanto ginecológicas como no ginecológicas (gastrointestinales, tracto urinario inferior, musculoesqueléticas, entre otras). Los resultados de imagen pueden ser incongruentes, dejando la causa exacta del dolor con frecuencia sin diagnóstico.
La ultrasonografía(US) pélvica es el estudio de imagen inicial cuando se sospecha una causa ginecológica, siendo la RM pélvica utilizada para confirmar los hallazgos de la US o cuando estos son incongruentes.
CAUSAS GINECOLÓGICAS DE DPC
ENDOMETRIOSIS
La endometriosis se define por la presencia de tejido endometrial (epitelio glandular y estroma) fuera de la cavidad uterina, habitualmente sobre la superficie peritoneal y/o el ovario.
La ultrasonografía transvaginal (USTV) es la modalidad de imagen inicial para la evaluación del dolor pélvico porque proporciona una evaluación no invasiva del útero, ovarios, anexos y espacios peritoneales pélvicos sin radiación ionizante. La RM ha demostrado mayor sensibilidad en la detección de la endometriosis invasiva profunda, especialmente de los ligamentos uterosacros.
La endometriosis invasiva profunda se define como una invasión subperitoneal de más de 5 mm y es a menudo infradiagnosticada en la USTV.
ADENOMIOSIS
La adenomiosis es una condición patológica del útero caracterizada por la hiperplasia e hipertrofia del miometrio debido a la extensión ectópica de glándulas y estroma endometrial. Se presenta como menorragia asociada a dolor pélvico en mujeres en edad reproductiva. El diagnóstico se confirma mediante USTV y RM, siendo la RM el “Gold Standard” por su mayor sensibilidad y especificidad. Los hallazgos en USTV incluyen quistes en el miometrio cerca del revestimiento endometrial y cambios mal definidos en la unión endomiometrial con extensiones ecogénicas lineales desde el revestimiento endometrial hacia el miometrio. En RM los hallazgos directos consisten en la identificación de componentes glandulares y estromales endometriales ectópicos en el miometrio como focos de alta señal en T2.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP)
Hasta un tercio de las EIP agudas desarrollan DPC aun siendo correctamente tratadas. La USTV, RM y TC con contraste pueden no detectar ninguna anomalía o mostrar hidrosalpinx, tractos fibrosos o quistes de inclusión peritoneal. Los quistes de inclusión peritoneal son colecciones crónicas de contenido líquido y pared fina habitualmente multiloculadas y con septos.
SÍNDROME DE OVARIO REMANENTE
El síndrome de ovario remanente ocurre por la persistencia de corteza ovárica debida a su resección incompleta, principalmente tras ooforectomía o anexectomía.
La clínica consiste en DPC asociado a una masa pélvica. La USTV muestra un quiste simple o hemorrágico con un anillo de tejido circundante y flujo Doppler debido a tejido ovárico residual.
SÍNDROME DE CONGESTIÓN PÉLVICA
El síndrome de congestión pélvica se debe a la presencia de venas anexiales tortuosas y dilatadas. Clínicamente se presenta como dolor crónico sordo, presión y sensación de pesadez sin causa obvia siendo más intensos al final del día dada la mayor congestión venosa. Este síndrome es más frecuente y severo en el lado izquierdo dado el drenaje de la vena ovárica en la vena renal izquierda.
CAUSAS UROLÓGICAS DE DPC
CISTITIS INTERSTICIAL (CI)
La CI se presenta con dolor, presión o malestar relacionado con la vejiga urinaria y puede estar asociado con otros síntomas del tracto urinario como la frecuencia y urgencia miccional. La cistoscopia y la biopsia pueden mostrar cambios de inflamación intersticial crónica de la pared vesical sin identificar ningún organismo infeccioso. El diagnóstico se realiza por exclusión de otras causas ginecológicas de DPC y cistitis infecciosa. No hay hallazgos característicos por imagen de esta entidad.
DIVERTÍCULO URETRAL Y URETRITIS CRÓNICA
El divertículo uretral se asocia a inflamación crónica pudiendo formar abscesos, cálculos, e incluso llegar a malignizar.
Tanto la USTV como la RM mostrarán una masa quística entre la uretra y la vagina. La RM evalúa mejor la presencia de complicaciones y de masas.
CAUSAS GASTROINTESTINALES DE DPC
SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)
Es un trastorno gastrointestinal funcional que se presenta con dolor abdominal y cambios en los hábitos intestinales. Hasta un tercio de las pacientes con SII presentan DPC. El diagnóstico se realiza por exclusión ya que no hay hallazgos característicos por imagen de esta entidad.
OTRAS CAUSAS DE DPC
DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICO
La disfunción del suelo pélvico es consecuencia de la debilidad de los músculos y tejidos conectivos de la cavidad pélvica debido a lesiones crónicas. La defecografía por RM proporciona información anatómica y funcional, reemplazando a la defecografía convencional.
ADHERENCIAS PÉLVICAS
Pueden ser secundarias a la endometriosis o la EIP entre otras causas y ser detectadas mediante técnicas de imagen como la TC con contraste o la RM, siendo esta última especialmente útil en la visualización de las bandas adhesivas y el tejido cicatricial.
CONCLUSIÓN
El dolor pélvico crónico en mujeres presenta un reto diagnóstico debido a su diversa etiología y presentación clínica. Los hallazgos radiológicos pueden no estar directamente relacionados con la causa del dolor. Por lo tanto, se requiere un enfoque multidisciplinario.
Valoración personal:
Este artículo proporciona una visión integral de cómo la radiología juega un papel crucial en la evaluación del DPC en mujeres de manera clara y sencilla de comprender, haciendo énfasis en las patologías más prevalentes de DPC y sus características clínicas.
Es un artículo que recomendaría a residentes en sus primeros años de residencia dado que realiza un amplio diagnóstico diferencial de las principales causas de DPC con un carácter académico, haciendo sencillo integrar estos conceptos clínicos con su presentación radiológica. Las imágenes presentadas resultan fáciles de entender e ilustran de manera clara los conceptos que se van desarrollando.
Como aspecto negativo destacaría que me gustaría que hubiese profundizado más en los aspectos radiológicos de cada patología ya que predominan los aspectos clínicos sobre los radiológicos.
Olatz Lopetegui Bonachea
Hospital Universitario de Alicante Dr. Balmis, R1.
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