Artículo original: Porrello G, Cannella R, Bernuau J, et al. Liver imaging and pregnancy: what to expect when your patient is expecting. Insights Imaging 15, 66 (2024)
DOI: https://doi.org/10.1186/s13244-024-01622-x
Sociedad: European Society of Radiology (@myESR)
Palabras clave: Pregnancy, Liver disorders, Complications, Focal liver lesions, Liver transplant
Abreviaturas y acrónimos utilizados: RM (resonancia magnética), TC (tomografía computarizada), mGy (miliGray), UH (unidades Hounsfield).
Línea editorial: Insights into Imaging es una revista de acceso abierto en línea y revisada por pares, adscrita a la Sociedad Europea de Radiología (ESR). Recoge artículos que abarcan las diferentes ramas de la radiología, dando especial importancia a aquellos trabajos que aporten una visión crítica de la práctica actual con la intención de valorar cambios que supongan un beneficio al paciente en el día a día de un servicio de radiodiagnóstico.
Motivos para la selección:
En la práctica habitual del radiólogo, el embarazo constituye un reto a la hora de seleccionar la prueba radiológica a realizar, debido a la necesidad de preservar la seguridad no solo de la paciente gestante, sino también del feto, que se encuentra especialmente vulnerable a diferentes factores, siendo las radiaciones ionizantes la preocupación más habitual en un servicio de Radiodiagnóstico. Considero que conocer qué técnicas podemos emplear en una paciente embarazada, especialmente en el contexto de patología urgente que no nos permita demorar un diagnóstico, así como identificar algunas de las hepatopatías más frecuentes en este periodo, puede suponer una importante mejora de la calidad asistencial en la paciente embarazada.
Resumen:
Introducción:
El aumento de la producción de estrógenos y progesterona en el embarazo afecta a las funciones metabólicas y excretoras del hígado. La función hepática global se ve modificada principalmente por cambios hemodinámicos y bioquímicos para adaptarse a la mayor demanda metabólica. La vasodilatación sistémica primaria puede producirse en el primer trimestre, induciendo un aumento del volumen plasmático y un estado circulatorio hiperdinámico, con un aumento del gasto cardiaco del 30 al 50% .
La prevalencia global de las hepatopatías relacionadas con el embarazo es mayor en los países con rentas medias o bajas, y oscila entre el 3 y el 11,3% en todo el mundo. Este tipo de patologías son la causa más frecuente de disfunción hepática durante la gestación y pueden tener un alto riesgo de mortalidad tanto para la madre como para el feto, especialmente en ausencia de un diagnóstico precoz. Esta revisión recoge las principales entidades que conforman este grupo de patologías, haciendo especial hincapié en sus manifestaciones radiológicas.
Consideraciones iniciales respecto a las diferentes modalidades de imagen:
- La ecografía suele ser la prueba de primera línea en la paciente gestante. Es accesible, fiable y segura incluso durante el primer trimestre. Estudios recientes han confirmado que la ecografía con contraste es segura durante el embarazo y, por tanto, puede utilizarse para evaluar la vascularización de lesiones aisladas.
- La RM puede utilizarse con seguridad en todos los trimestres como alternativa. Proporciona una mayor resolución espacial y diferenciación entre tejidos, así como la posibilidad de adquirir imágenes multiplanares y campos de visión más amplios. La administración de contraste basado en gadolinio sigue siendo controvertida. Aunque este agente atraviesa la placenta, no se han identificado efectos tóxicos directos. Sin embargo, el número de estudios en humanos es limitado por lo que sólo debe utilizarse cuando sea estrictamente necesario.
- Técnicas de imagen con uso de radiaciones ionizantes:
- El riesgo absoluto de anomalías o aborto es insignificante con dosis < 50 mGy, incluso si el feto está incluido en el campo de visión.
- Una TC de abdomen y pelvis representa una dosis de 5,76 ± 3,22 mGy, dependiendo de la máquina y de los protocolos de reducción de dosis. Por lo tanto, en un solo estudio, el feto probablemente estará expuesto a < 50 mGy, incluso si se adquieren múltiples fases.
- Los medios de contraste yodados son seguros. Estudios con medios de contraste de menor osmolaridad no han mostrado efectos teratogénicos ni inducción de hipotiroidismo.
Hepatopatías asociadas al embarazo:
- Colestasis intrahepática del embarazo: colestasis sintomática que afecta al 0,1-4% de los embarazos y suele desarrollarse durante el tercer trimestre. Se caracteriza por prurito, el aumento de las actividades de las aminotransferasas séricas y la elevación de los ácidos biliares séricos. Cuando estos últimos superan los 40 μmol/L, aumenta el riesgo de parto prematuro, asfixia fetal o mortalidad perinatal. Se visualizan colelitiasis en el 13-20% de los casos, y se puede realizar una ecografía y una colangiopancreatografía por resonancia magnética para demostrar colelitiasis intra y/o extrahepática.
- Preeclampsia: Trastorno sistémico progresivo que afecta al 3-10% de todos los embarazos y se define por la asociación de hipertensión arterial de nueva aparición y proteinuria, aunque uno de estos elementos está ausente en el 10-20% de los casos. La finalización del embarazo es el único tratamiento confirmado.
- La ecografía desempeña un papel importante, ya que puede identificar presencia de líquido libre peritoneal o trombosis de la vena porta, pudiendo ser este el primer hallazgo radiológico en manifestarse y que sugiere una enfermedad grave que requiere tratamiento inmediato.
- Eclampsia y síndrome HELLP: El empeoramiento de la preeclampsia implica daños en múltiples órganos y suele asociarse a eclampsia (definida como la aparición de clínica convulsiva y/o coma inexplicable) y síndrome HELLP. Este último se caracteriza por la tríada de hemólisis (H), elevación de las enzimas hepáticas (EL) y recuento bajo de plaquetas (LP). Se desarrolla durante el tercer trimestre o al principio del posparto. Los síntomas van desde dolor epigástrico hasta un shock hipovolémico súbito. La tasa de mortalidad es >5% y se requiere una rápida interrupción del embarazo.
- Los hallazgos de imagen del HELLP incluyen hipertrofia hepática, engrosamiento hiperecoico del espacio periportal (signo del halo portal), engrosamiento de la cápsula de Glisson y de la pared de la vesícula biliar, ascitis y derrame pleural.
- El infarto hepático se observa como bandas hipoecoicas periféricas en ecografía, imágenes hipodensas y sin realce en TC, y áreas mal definidas con una señal T2 ligeramente alta en RM.
- Hígado graso agudo del embarazo: Esteatosis microvesicular centrilobular, que se produce principalmente en el segundo o tercer trimestre de la gestación. Es una emergencia obstétrica que requiere un parto inmediato para la supervivencia materno-fetal. Las pruebas de imagen por sí solas no son específicas y pueden subestimar el diagnóstico, especialmente al inicio de la enfermedad. Los hallazgos radiológicos incluyen un aumento súbito de la ecogenicidad parenquimatosa en ecografía y una atenuación hepática ≤ 40 UH en TC. La RM es la técnica más sensible, proporcionando una evaluación cualitativa con secuencias ponderadas en T1 al observarse una marcada caída de señal en fase opuesta.
Hepatopatías exacerbadas o más frecuentes durante el embarazo
- Hepatitis aguda por virus del herpes simple: Ambos subtipos del virus del herpes simple son causas infrecuentes de fallo hepático agudo. Debido a la inmunosupresión durante la segunda mitad del embarazo, la hepatitis aguda debida al virus del herpes simple es significativamente más frecuente en embarazadas que en mujeres no embarazadas de la misma edad. Aunque las pruebas de imágen pueden ayudar a realizar el diagnóstico, los hallazgos visualizables no son específicos, siendo similares a cualquier otra hepatitis.
- Síndrome de Budd-Chiari: Obstrucción del flujo venoso hepático. Este síndrome puede desencadenarse, manifestarse por primera vez o agravarse en el embarazo, debido a los cambios hormonales y al estado trombofílico durante este periodo. El estudio Doppler es la técnica diagnóstica y de cribado de primera línea. Cuando la ecografía no es concluyente, debe realizarse una RM con contraste. Los principales hallazgos incluyen oclusión de las venas suprahepáticas y un hígado agrandado con realce heterogéneo. En los casos agudos, puede observarse un trombo reciente en la vena cava inferior y/o las venas suprahepáticas.
- Enfermedad de Osler-Weber-Rendu: displasia vascular autosómica dominante poco frecuente, caracterizada por telangiectasias multiorgánicas y malformaciones arteriovenosas, principalmente en pulmón e hígado. Suele diagnosticarse durante el embarazo, principalmente en el tercer trimestre o después del parto. La mayoría de los embarazos no presentan complicaciones, pero existe un riesgo materno significativo de rotura de la malformación arteriovenosa. Para el diagnóstico se suelen utilizar los Criterios Diagnósticos de Curaçao, que incluyen la historia clínica familiar y personal asociada a hallazgos de telangiectasias y shunts difusos, realce hepático heterogéneo y una arteria hepática común > 6 mm de diámetro. La RM o la TC con contraste (cuando se sospecha hemorragia) son las técnicas de primera línea para la sospecha de esta entidad durante el embarazo.
- Adenoma hepatocelular: Debido al efecto trófico de los estrógenos, el adenoma hepatocelular aumenta de tamaño en el 25% de los embarazos. En lesiones mayores a 5 cm, el riesgo de hemorragia intratumoral, rotura espontánea y hemoperitoneo es alto. Se recomienda la vigilancia con controles ecográficos cada trimestre.
- Trombosis de la vena porta: Cuando esta entidad no se presenta asociada a factores de riesgo bien conocidos, es rara durante el embarazo o el puerperio. En una minoría de casos, la trombosis portal es aguda, con dolor abdominal súbito y, a menudo, fiebre. Se caracteriza en la ecografía por un contenido ecogénico en el interior del eje esplenoportal y en la TC por un defecto de repleción de contraste en los vasos afectos.
Alteraciones hepáticas sincrónicas con la gestación:
La paciente gestante puede presentar como cualquier otra persona múltiples afectaciones como hepatitis agudas, parasitosis, cirrosis o incluso patologías neoplásicas como el hepatocarcinoma (aunque su debut en el embarazo es excepcional).
Una lesión hepática incidental sin enfermedad hepática subyacente es benigna en el 96% de los casos. Si la probabilidad previa a la prueba y las imágenes sin contraste apoyan un diagnóstico benigno, se puede realizar una caracterización adicional con administración de contraste después del parto. Sin embargo, en caso de dudas, la ecografía con contraste es una modalidad segura para aportar una mayor caracterización.
Valoración personal:
Considero que nos encontramos ante una revisión muy completa e interesante a la par que útil, en el que se aportan herramientas muy útiles para el radiólogo que le permitan realizar un buen diagnóstico diferencial en el contexto del fallo hepático agudo de la paciente gestante. La descripción de las diferentes etiologías, incluyendo sus principales manifestaciones radiológicas, me parece muy fácil de comprender. Además, ciertas de las entidades descritas en el artículo no son muy habituales en la práctica diaria, pero la gravedad del cuadro y de sus consecuencias a corto plazo hace que estar familiarizados con estas patologías puede resultar extremadamente útil si nos encontramos en este contexto.
Además, el artículo incluye a su comienzo una introducción sobre las diferentes pruebas de imagen y su seguridad en la paciente embarazada que me ha parecido muy útil, llamándome la atención la inocuidad de la ecografía con contraste, siendo al mismo tiempo una prueba de gran utilidad en la caracterización de lesiones hepáticas.
Miguel Arribas Delgado
Hospital Universitario de Getafe, R4
cbseram.com 
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