Revisión actualizada del cambiante mundo de las cirugías bariátricas: guía para radiólogos

Artículo original: Up‐to‐date review into the evolving world of bariatric interventions: a guide for radiologists.

DOI: https://doi.org/10.1007/s00261-023-04137-z

Sociedad: Society of Abdominal Radiology (@Abdominal_Rad)

Palabras clave: obesidad; cirugía bariátrica; imagen postquirúrgica; TC.

Línea editorial del número: Abdominal Radiology Journal es la revista de la Sociedad de Radiología Abdominal, que publica en este último número de abril un total de 31 artículos centrados sobre temas variados. Además del artículo revisado me han parecido interesantes otros artículos, destacando un artículo sobre la termoablación como alternativa terapéutica a la resección quirúrgica del carcinoma hepatocelular subcapsular.

Motivos para la selección: He decidido revisar este artículo porque trata un tema algo complejo aunque habitual en nuestra práctica diaria. Las cirugías bariátricas se realizan de manera rutinaria en los servicios de Cirugía General, y aunque tienen una tasa de éxito alta, también asocian complicaciones precoces y tardías. Para su diagnóstico son fundamentales las pruebas de imagen. En este artículo se revisan tanto las técnicas quirúrgicas como las posibles complicaciones asociadas de manera accesible y práctica.

Resumen:

La obesidad es un problema de salud a nivel mundial importante en la actualidad. Además de los tratamientos médicos y medidas higiénicodietéticas, la cirugía bariátrica es una alternativa terapéutica útil que se ha ido haciendo cada vez más prevalente en las últimas décadas. Estas cirugías pueden ser de tipo restrictivo, malabsortivo o mixtas. El abordaje laparoscópico es el más empleado.

Dentro de las técnicas quirúrgicas, la más frecuente es el sleeve gástrico (70% aproximadamente). Consiste en una reducción del volumen gástrico a expensas de reseccionar la curvatura mayor, el fundus y el cuerpo gástrico. La anatomía distal del estómago está preservada, por lo que no hay grandes cambios anatómicos a nivel del tránsito alimenticio. 

La segunda técnica en frecuencia es el bypass en Y de Roux. Se trata de una técnica mixta en la que se divide el estómago en dos partes, el estómago excluido y el remanente gástrico. El primero se anastomosa con un asa de yeyuno, de manera que recoge el contenido alimentario directamente desde el estómago (asa alimentaria), mientras que el segundo continúa el tránsito de secreciones biliares y pancreáticas hacia el duodeno sin alterarse la anatomía normal (asa biliopancreática). Ambas asas confluyen en el pie de asa para dar lugar al asa común, que continúa el tránsito hacia el colon. Una particularidad de esta técnica es que se puede realizar de dos maneras: antecólica o retrocólica en función de si el asa alimentaria discurre anterior o posterior a estómago excluido y colon transverso. En el caso de que sea retrocólica además requiere realizar un ojal en el mesocolon transverso para el paso del asa, lo que puede dar lugar a complicaciones postquirúrgicas.

Por último, la menos empleada es la banda gástrica, en la que se coloca una banda en torno al estómago proximal (2cm de la unión gastroesofágica). Es la intervención menos invasiva. Como curiosidad, en la radiografía debemos evaluar el ángulo phi (ángulo entre la columna vertebral y la banda gástrica; 4-58º) para valorar que se encuentre normoposicionada. Existen otras técnicas como la derivación biliopancreática, la gastroplastia vertical o el balón gástrico, entre otras. Entre las más novedosas destaca la SADI-S (single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy), que quirúrgicamente es más segura dado que requiere un menor número de anastomosis.

Aunque son técnicas seguras y efectivas, existen algunas complicaciones asociadas tanto precoces como tardías. Tanto para la evaluación de los resultados postquirúrgicos como de las posibles complicaciones la técnica más empleada hoy en día es el TC con contraste intravenoso, pudiendo asociar además contraste oral. Los estudios baritados también son útiles.

• Fuga anastomótica. Es la complicación precoz más grave (10 días tras la intervención). Es frecuente en el sleeve gástrico y el bypass en Y de Roux, principalmente en la anastomosis gastroyeyunal. Puede evidenciarse como fuga de contraste oral, líquido libre adyacente o colecciones perianastomóticas.
• Estenosis anastomótica y adherencias. De forma precoz puede producirse una estenosis de la anastomosis por edema o hematoma, mientras que de forma tardía ante una clínica sugestiva habría que considerar la presencia de adherencias (la localización más frecuente es la anastomosis gastroyeyunal).
• Úlceras. Puede afectar hasta un 13% de los pacientes sometidos a una cirugía bariátrica. Típicamente afectan a la unión gastroyeyunal. Se pueden valorar tanto por TC como por fluoroscopia.
• Obstrucción intestinal. Es más frecuente en el bypass en Y de Roux dado que asocia más cambios anatómicos. La presentación radiológica es similar a otros casos de obstrucción intestinal (dilatación de asas, punto de transición, niveles líquido-líquido…).
• Hernias internas. Se asocian típicamente al bypass en Y de Roux o a las técnicas de derivación biliopancreática. El defecto mesentérico suele localizarse en el mesocolon transverso (retrocólica), cerca del pie de asa o entre el asa alimentaria y el mesocolon transverso (espacio de Petersen). A través de él se herniará el asa alimentaria junto con otras asas de intestino delgado, desplazándose junto con ellas el pie de asa, en el 90% hacia el hipocondrio izquierdo. Algunos hallazgos acompañantes son el edema mesentérico o el afilamiento de los vasos mesentéricos, principalmente de las venas.
• Estenosis a nivel del defecto en el mesocolon transverso. Se asocia al bypass en Y de Roux con disposición retrocólica, típicamente como complicación precoz. Se presenta característicamente como una dilatación del asa alimentaria proximal a la teórica localización del defecto en el mesocolon transverso.

Valoración personal:

Me ha gustado mucho este artículo por dos motivos principales. En primer lugar, se trata de un artículo muy práctico y organizado, en el que se revisan las técnicas quirúrgicas de manera que cuando posteriormente describan las complicaciones seamos capaces de entenderlas mejor. En segundo lugar, se trata de un artículo muy visual, ya que cuenta con múltiples imágenes representativas así como ilustraciones que esclarecen lo desarrollado en el texto. 

Firma:

Ana Lleó Balbás

Hospital Universitario de Getafe, R3. 

ana.lleo.balbas@gmail.com