Los esenciales de la ecografía torácica

Artículo original: Marini TJ, Rubens DJ, Zhao YT, Weis J, O’Connor TP, Novak WH, et al. Lung ultrasound: The essentials. Radiol Cardiothorac Imaging 2021;3(2):e200564.

DOI: doi.org/10.1148/ryct.2021200564.

Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA). 

Palabras clave: Adults and pediatrics, Pulmonary, Ultrasound. 

Abreviaturas y acrónimos utilizados: BLUE (Bedside Lung Ultrasound in Emergency), CEUS (Contrast-Enhanced Ultrasound), EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), LDCT (Low Dose Computed Tomography), TEP (Tromboembolismo Pulmonar), TPA (tissue plasminogen activator), UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).

Línea editorial: Radiology: Cardiothoracic Imaging es la revista basada en la sección de radiología cardiotorácica, valga la redundancia, asociada a la Radiological Society of North America (RSNA). Esta revista publicó en abril del 2021 el que fue el número 2 de su tercer volumen en ese año, marcado todavía por la pandemia de la COVID-19, dónde podemos encontrar, a parte de este monográfico de imagen de ultrasonidos, las publicaciones de hasta cinco artículos originales de investigación (algunos de ellos tan innovadores como un estudio en deep learning acerca de los score usados en cuantificación del calcio para la predicción de la mortalidad cardiovascular en la LDCT), una serie de casos y un case report, entre otras. 

Motivos para la selección: La ecografía es una de las técnicas de imagen que más calado está teniendo en los últimos años dada su fácil accesibilidad, portabilidad, bajo coste y, sobre todo, por su seguridad, al no usar radiación ionizante cuando la empleamos. Como bien se expone en el artículo que revisamos, en términos de estudio del tórax, aquel/lla clínico con el conocimiento teórico y las habilidades técnicas necesarias para la interpretación de la imagen ecográfica, será capaz de diagnosticar e, incluso, realizar el seguimiento de muchos hallazgos patológicos pulmonares y pleurales que conocemos hoy en día. 

Resumen: Los centros están incorporando el protocolo BLUE en las UCI, el cual ha demostrado una precisión diagnóstica mayor al 90% para la detección de asma, EPOC, neumonía, neumotórax, edema pulmonar y TEP (en este último, la virtud reside en que, en el contexto de un paciente con signos/síntomas de patología de la vía aérea baja, la ausencia de signos ecográficos de enfermedad pulmonar redirige al clínico a estudiar el sistema venoso profundo). Además, los resultados avalan una mayor sensibilidad y similar especificidad en la detección de este tipo de patologías por ecografía, en comparación con la placa simple de tórax. 

La ecografía es una técnica accesible, portable, barata y segura para los/as pacientes. Sin embargo, debemos tener presente que la ecografía torácica se basa en la lectura comprensiva de los artefactos que nos aparecen en la imagen para saber descifrar qué está sucediendo, lo cual la hace una técnica única. Las líneas A, por ejemplo, son líneas horizontales hiperecogénicas que aparecen paralela y posteriormente a la línea pleura “real” y son el reflejo de la interacción de los ultrasonidos con la misma pleura (podemos deducir que la ausencia de líneas A podría corresponder con un neumotórax). Por su parte, las líneas B son artefactos hiperecogénicos verticales que sustituyen a las líneas A y traducen un engrosamiento del intersticio pulmonar (ej. edema intersticial, inflamación y/o infección parenquimatosa o fibrosis pulmonar). Una consolidación pulmonar nos haría visualizar el parénquima “de visu” cuando sabemos que la anecogenicidad del aire nos impide, en condiciones no patológicas, la visualización del mismo. Todo derrame pleural, tanto el simple como el complejo, son directamente visualizados. Y, en definitiva, la gran mayoría de las anormalidades clínicamente significativas y potencialmente mortales colindan la pleura, con lo que son detectables por ecografía (FIGURA 1).

Los ultrasonidos, además, tienen un papel esencial en pacientes pediátricos, dada la mejor visualización de estructuras por tener una caja torácica de menor tamaño y la eliminación de radiación ionizante en estos pacientes, los cuales son más vulnerables.

La ecografía torácica (en sus formas “basal” y CEUS) ha adquirido un rol muy establecido como guía en procedimientos intervencionistas (por ej., en biopsias o toracocentesis), en las que ha mejorado los resultados por medio de una  reducción significativa de complicaciones (ej, neumotórax). 

La técnica CEUS, por su parte, aporta una evaluación más exhaustiva en la caracterización de lesiones pulmonares periféricas. 

Como veremos, el Doppler Color de los ultrasonidos tiene también un rol específico sobre patologías infecciosas como el absceso y el empiema, pero también en otras, como el neumotórax (ausencia de Doppler color). Sobre esta última condición se sabe que, en condiciones normales, el deslizamiento de las hojas pleurales (parietal y visceral) es visualizado ecográficamente (lung sliding). Cuando este signo desaparece y se observa una transición o separación entre el pulmón y la pleura (lung point), podemos diagnosticar un neumotórax, con un 100% de especificidad. 

El modo M es la técnica ecográfica que representa el movimiento con el tiempo. Con el movimiento respiratorio, en condiciones normales, el tejido superficial a la línea pleural se mantiene en estado estacionario (líneas horizontales); con el movimiento del parénquima pulmonar, se genera un patrón granular o “arenoso” en el tejido más profundo de la pleura. Por lo tanto, con la aparición del neumotórax, las líneas horizontales no se interrumpen en ningún momento (signo del código de barras).

El derrame pleural simple se presenta como líquido anecoico. De hecho, un derrame de grandes dimensiones permite visualizar los cuerpos vertebrales (spine sign). Por su parte, el líquido pleural complejo (por ej. derrame maligno, hemotórax, empiema, etc) se observan más heterogéneos. La ecografía identifica áreas loculadas, pudiendo tomar decisiones terapéuticas a partir de este hallazgo, como son el drenaje o terapias más agresivas (administración de TPA o lavado quirúrgico). 

La infección pulmonar queda representada como una consolidación parenquimatosa, la cual adquiere la apariencia del hígado (“hepatización”), además de la pérdida de las líneas A. El broncograma aéreo, si está presente, queda manifestado como focos hiperecogénicos dentro de la consolidación. La línea fronteriza entre el parénquima aireado y el consolidado es irregular e hiperecogénica (shred sign). Pequeñas infecciones pueden mostrarse como áreas hipoecoicas focales subpleurales. El Doppler color es útil en la evaluación de un absceso (presenta vascularización interna) y empiema pleural (no hay circulación interna). La presencia de gas en el interior de una colección se identifica ecográficamente como imágenes hiperecogénicas con twinkle como artefacto por excelencia. La infección vírica también puede ser asistida y monitorizada por ecografía, demostrando ausencia de derrame pleural (en la gran mayoría de casos) y líneas B confluentes y difusas en sustitución de las líneas A (representación ecográfica del vidrio deslustrado). La recuperación de líneas A en el tiempo es un signo de recuperación de la misma. (FIGURA 2).

No debemos olvidar que la ecografía es operador dependiente y la calidad técnica varía en función de los conocimientos del clínico que la realiza. Claramente, se requiere de más tiempo de exploración en comparación con la realización de una placa de tórax (mientras que una ecografía de tórax puede requerir hasta 20 minutos, una radiografía se realiza en pocos segundos). La ecografía torácica, además, es más limitada en el estudio de “líneas y tubos”.

En definitiva, las ventajas diagnósticas de la ecografía deben ser puestas en balance con el incremento de tiempo y recursos personales necesario en comparación con la placa simple de tórax, siendo conscientes de que una infección pulmonar puede ser monitorizada por ecografía, evitando así la radiación repetida en los pacientes. Puede que en pacientes pediátricos haya menos dudas al respecto. 

Ante el aumento en la demanda de exploraciones de ecografía torácica, en la actualidad, los radiólogos nos encontramos ante una encrucijada. ¿Debemos dejar la ecografía pulmonar a los clínicos?  Se plantea un rol compartido en el que el screening pueda ser realizado por el resto de compañeros, dejando los casos más complejos para el/la radiólogo/a de turno, el/la cual cuenta con una mayor experiencia y competencia para determinar un examen diagnóstico más formal. Sin embargo, se respira cierta preocupación en relación con la posible mala praxis asociada al exponer al resto de clínicos a este tipo de exploraciones.   

FIGURA 1. Izquierda. Ondas de ultrasonidos reflejados en la línea pleural, formando líneas A. Centro. Con el engrosamiento del intersticio, aparecen las líneas B. Derecha. No se observan artefactos lineares en la consolidación pulmonar que contacta  con la pleura. Marini TJ. Published Online: April 29, 2021. https://doi.org/10.1148/ryct.2021200564.

FIGURA 2. Absceso pulmonar. Radiografía en plano PA (A) y CT coronal (B) e imágenes ecográficas en ejes sagital (C) y transverso (D) que muestran absceso pulmonar con aire en su interior (flechas, D). Imágenes Doppler color compatibles con absceso (E,F). Se muestra artefacto twinkle correspondiente con aire en el interior del Doppler. Marini TJ. Published Online: April 29, 2021.

https://doi.org/10.1148/ryct.2021200564.

Valoración personal:  

Bajo mi punto de vista, cualquier radiólogo/a debe ser conocedor tanto de las ventajas y desventajas que aporta la ecografía en la patología torácica (por sí misma o en términos comparativos con otras técnicas de imagen) como de las nociones y técnicas básicas asociadas a la ecografía de tórax. 

Esta técnica de imagen aboga por la medicina defensiva de la que tanto se habla últimamente, evitando los famosos efectos estocásticos y deterministas relacionados con la radiación ionizante. 

Este artículo nos adentra al mundo de la ecografía torácica de una forma muy divertida e interactiva, con ejemplos prácticos y muy visuales (algunos de ellos adjuntados en esta revisión), lo cual favorece la compresión, además de amenizar con creces la lectura del mismo, adentrándose en un tema que, de entrada, radiológicamente no aparenta ser muy apetecible. 

También valoro positivamente la reflexión o debate que abren los autores con respecto a la invitación a la  participación del resto de compañeros/as médicos de otras especialidades en este tipo de exploraciones, sabiendo, como bien se expone en el artículo, que la ecografía, y, en especial, la torácica, requiere de conocimientos previos consolidados para la lectura de los hallazgos patológicos basada en la presencia y/o ausencia de artefactos.  

Andreu Ivars Martínez.

Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, R1.

ivars@clinic.cat