Artículo original: El-Aleem RA, Abd Allah AA, Shehata MR, Seifeldein GS, Hassanein SM. Diagnostic performance of spectral Doppler in acute appendicitis with an equivocal Alvarado score. Emergency Radiology (2024); 31:141–149.
DOI: https://doi.org/10.1007/s10140-024-02205-5
Sociedad: American Society of Emergency Radiology (@ERadSociety)
Palabras clave: Acute appendicitis, Mean outer diameter, Peak systolic velocity, Resistive index, Ultrasonography.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: AA (apendicitis aguda), AUC (área bajo la curva), CI (intervalo de confianza), CPR (reforma plana curva), CT (tomografía computarizada), MDCT (tomografía computerizada multidetector), MOD (diámetro externo máximo), MPR (reconstrucción multiparamétrica), NPV (valor predictivo negativo), PPV (valor predictivo positivo), PSV (velocidad pico sistólica), RI (índice de resistencia), ROC (característica operativa del receptor), SE (error estándar), TCMC (tomografía computarizada multicorte), US (ultrasonidos).
Línea editorial: Emergency Radiology es la revista bimestral de la Sociedad Estadounidense de Radiología de Urgencias (ASER), especializada en el estudio del manejo radiológico de la patología urgente y emergente. La publicación actual corresponde con un artículo de los 18 incluidos en su volumen 31, perteneciente al número 2, de abril del 2024. Este número incluye 9 artículos originales de investigación, 4 artículos de revisión, 2 revisiones pictóricas, 2 cartas al editor y 1 reporte de un caso. Destacaría por su relevancia un artículo de revisión de literatura y serie de casos (7 pacientes) de la Enfermedad por depósito de hidroxiapatita, con nueve figuras con imágenes de alta calidad e información detallada que es de ayuda para el correcto diagnóstico diferencial del dolor musculoesquelético agudo o crónico que se pueda presentar en una guardia de Radiodiagnóstico.
Motivos para la selección:
La apendicitis aguda (AA) es una de las causas más frecuentes de patología abdominal aguda en pacientes jóvenes. La cirugía es la mejor opción en la mayoría de los casos, especialmente para los apéndices perforados, debido a las altas complicaciones y tasas de mortalidad involucradas. No obstante, existe evidencia que demuestra que el tratamiento no quirúrgico puede ser igual de efectivo para la AA no complicada. El diagnóstico en urgencias de AA sigue siendo difícil por la diversidad de síntomas y el solapamiento con otras entidades, por lo que estar familiarizados con sus hallazgos por imagen es indispensable para cualquier radiólogo de urgencias o que realice guardias.
Resumen:
Introducción
El gold estándar para el diagnóstico de la AA es el CT. Sin embargo, la ecografía es la primera prueba a realizar por la ausencia de radiación, especialmente en niños y mujeres embarazadas.
Los hallazgos ecográficos en escala de grises incluyen aumento del diámetro externo máximo del apéndice, líquido periapendicular, hiperecogenicidad de la grasa periapendicular y pérdida de la capa submucosa. Por el contrario, las imágenes Doppler espectrales proporcionan datos cuantitativos como la velocidad sistólica máxima (PSV) y el índice de resistencia (RI), que han demostrado utilidad en la evaluación de diversas estructuras vasculares.
El objetivo del estudio es evaluar el valor complementario del examen Doppler espectral junto con la ecografía en escala de grises en casos sospechosos de AA y su impacto en los resultados del tratamiento quirúrgico.
Material y métodos
Se trata de un estudio transversal prospectivo de precisión diagnóstica, unicéntrico, sin cegamiento y realizado en Egipto desde enero del 2020 hasta marzo de 2021.
De entrada se excluyeron pacientes agitados que no cooperaron, pacientes extremadamente obesos y mujeres embarazadas a quienes no se les pudo realizar una ecografía satisfactoria.
Se reclutaron 100 pacientes con sospecha clínica de AA y con apéndice visible en la escala de grises, de los cuales se excluyeron 16 por ausencia de flujo Doppler color. De los 84 restantes se clasificaron según la puntuación de Alvarado en tres grupos:
- Baja sospecha (1-3 puntos), con 7 pacientes. Si los hallazgos ecográficos eran patológicos se completaba estudio con MDCT para confirmar los hallazgos del Doppler espectral, excepto en caso de negación del paciente. Si todos los hallazgos ecográficos eran normales (compresible, MOD < 6 mm y sin otras alteraciones), no se realizaba el TCMD.
- Grupo equívoco (4-7 puntos), con 50 pacientes. A todos se realizó el TCMD, excepto en caso de negación del paciente, para evaluar los hallazgos positivos y negativos del Doppler espectral.
- Alta sospecha (8-10 puntos), con 27 pacientes. Solo se realizó TCMD en los casos con Doppler espectral negativo.
En total se realizaron 46 TCMD sin contraste.
Resultados y discusión
De los 84 pacientes con sospecha de AA, 60 fueron positivos y 24 negativos, con una edad media de 22,95 ± 9,64 años vs 17,92 ± 11,82 años, respectivamente (p<0,05) y una puntuación media de Alvarado de 7,27 ± 1,69 y 4,38 ± 1,21, respectivamente (p<0,001).
En cuanto al Doppler espectral, los pacientes con apendicitis mostraron una PSV mayor de 14,33 ± 4,34 cm/s en comparación con el PSV medio de aquellos con apendicitis negativa de 8,50 ± 2,60 cm/s (p<0,001). Además, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001) entre el RI de pacientes con apendicitis y aquellos sin apendicitis (media 0,65 ± 0,09 vs 0,48 ± 0,08, respectivamente).
En cuanto a la precisión diagnóstica del Doppler espectral en la sospecha intermedia de AA (grupo equívoco con puntaje de Alvarado de 4 a 7 y MOD de 6 a 8 mm), aquellos identificados con PSV mayor a 8,6 cm/s e RI mayor a 0,51, mostraron una especificidad del 77,78% y 66,67%, respectivamente, y una sensibilidad del 91,67% y 100%, respectivamente. Con estos resultados, los autores sugieren la hipótesis de que la inflamación aguda bloquea el sistema venoso, explicando así la elevación de la PSV (con pocos cambios del RI) al comienzo de la AA.
En total se realizaron 70 pacientes apendicectomías, de los cuales cuatro fueron negativos (5,7%) y, a su vez, dos de ellas tenían PSV de sólo 6 y 8 cm/s, con IR de 0,49 y 0,55, respectivamente.
Valoración personal:
Se trata de un artículo de investigación largo, con una metodología compleja y difícil de entender en algunos momentos (por ejemplo, el diagrama de flujo no tiene leyenda). Existe una falta de información específica en cuanto al método de reclutamiento y el porcentaje de apéndices visibles en escala de grises de todas las sospechas de AA. Por otro lado, las tablas y figuras son muy útiles y sintetizan formidablemente los resultados.
El estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el tamaño de la muestra es relativamente pequeño (n=100) a pesar de la gran prevalencia de esta patología. En segundo lugar, se excluyeron a 16 pacientes por ausencia de señal Doppler color, además de imposibilidad técnica por agitación, sobrepeso o embarazada a quienes no se les pudo realizar una ecografía satisfactoria. Este problema puede reflejar limitaciones tecnológicas actuales y/o experiencia limitada. En tercer lugar, el rendimiento de la PSV y/o el RI puede variar con factores que no abordaron, como la edad, el sexo, el índice de masa corporal o las comorbilidades. Además, cabe tener en cuenta la variabilidad intra e interobservador al calcular la PSV, pues un ángulo incorrecto altera el verdadero valor de la PSV (en el caso del RI no se vería afectado porque es independiente). En cuarto lugar, no se realizaron pruebas anatomopatológicas en los pacientes a quienes no se les realizó apendicectomía, considerando los resultados como verdaderos negativos cuando las quejas de los pacientes se resolvieron en la reevaluación en la clínica ambulatoria o si los pacientes tuvieron una respuesta exitosa al tratamiento conservador. Por último, al no especificarse el número de pacientes que se negaron a la realización de TCMD dentro de cada grupo, puede existir un sesgo dentro de los resultados, pues el grupo equívoco tuvo 50 pacientes y en total se realizaron 46 TCMD (sin tener en cuenta los CT que se hicieron en el grupos de bajo riesgo por tener Doppler espectral patológico y los de alto riesgo por tener Doppler espectral normal).
Estamos de acuerdo con la opinión de que la incorporación de los tres criterios (diámetro externo máximo medio, velocidad sistólica máxima e índice de resistencia) podría disminuir la probabilidad de las apendicectomías negativas, particularmente en los casos en los que el paciente tuvo resultados ecográficos en escala de grises no concluyentes. No obstante, aunque la línea de investigación parece prometedora, es necesario la realización de futuros estudios prospectivos y multicéntricos para extraer una conclusión válida.
Los autores de este estudio afirman claramente que no existen conflictos de interés.
Valentín Moratalla Sasu
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, R1
cbseram.com 
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